A vizes rekompresszió úgy definiálható, mint a dekobetegségben szenvedő búvár kezelési módja víz alatti rekompresszióval a DCS-tünetek fellépése után. Sok szerző, dekokamra-üzemeltető és fiziológus nagyon támogatja az IWR gyakorlatát. Ami ellene szól, az leginkább a DCS-ben szenvedő egyénnek a kontrollálhatatlan víz alatti környezetbe való visszahelyezésével kapcsolatos. A rendelkezésre álló adatok a megkísérelt IWR-ekről azt bizonyítják, hogy az esetek túlnyomó részében a DCS-ben szenvedő egyének állapota javult. Az IWR-nek legalább háromféle hivatalos módozatát publikálták. Mindegyik eljárás 100%-os oxigén hosszabb ideig tartó belégzését írja elő 9 méteres mélységben, full face maszkon keresztül. Sok mindent figyelembe kell venni, amikor eldöntjük, hogy a DCS-tünetekre való válaszul az IWR-t válasszuk-e. Az IWR hatásfoka és az ideális alkalmazott eljárás nem határozható meg az esetleírások figyelmes áttanulmányozása nélkül.
Bevezetés
Sok a vitatható téma a "technikai" búvárkodás egyre inkább függetlenedő területén belül. Ez nem meglepő, hiszen a technikai búvárkodással kapcsolatos tevékenységek természetüknél fogva gyakran nagy kockázattal járnak, és messze túlmutatnak a széles körben elfogadott "szabadidős" búvártevékenységek témakörén. Mi több, a technikai búvárkodás sok területén vonnak be olyan rendszereket és eljárásokat, amelyeket még nem teljesen igazoltak kontrollált kísérletekkel vagy tapasztalati adatok nagy mennyiségével. Ennek ellenére nem vitatható annak a ténye, hogy sok technikai búvár folytat le merüléseket jóval 40 méteres mélység alá, ami jelentős dekompressziós kötelezettségekkel jár, es ezek az extrémebb merülési profilok a DCS kialakulásának lehetőségét is megnövelik.
Habár a technikai búvárkodás kifinomult felszereléseket és eljárásokat használ annak érdekében, hogy ezen extrémebb körülmények között is sikerüljön lecsökkenteni a DCS fellépésének veszélyét, mindamellett a kockázat állandóan fennáll. A DCS-nek ezen megnövekedett kockázata mellé jött a megnövekedett igény arra, hogy a technikai búvárok tudatában legyenek és felkészüljenek a DCS-re válaszul foganatosítandó vészhelyzeti eljárásokra. Michael Menduno ['93] szavaival élve, "A technikai búvárok közösségének a megoldás az, hogy mindig számoljanak a DCS eshetőségével, és legyenek felkészülve a kezelésére."
Majdnem teljes az egyetértés azzal a gyakorlattal kapcsolatban, hogy a DCS-tüneteket mutató búvárnak tiszta oxigént juttatnak. Ezt a gyakorlatot erősen alátámasztják mind az oldott-gáz élettan elméleti modelljei, mind a megtörtént DCS-esetek tapasztalati tényei. A kérdésre a válasz, hogy az oxigén adása mellett mi a legjobb kezelési mód a beteg búvár számára, már nem egyértelmű. Talán a leginkább ellentmondásos témakör ezen a területen a vizes rekompresszióé [IWR], ami az a gyakorlat, hogy a dekobeteg búvárt víz alá helyezik vissza, rekompressziós eszközként a mélyben a víz által gyakorolt nyomást használva.
Az egyik véglet ebben a vitában a következő hagyományos meggyőződés, miszerint a DCS-tüneteket mutató búvárt soha, semmilyen körülmények között nem szabad visszahelyezni a vízbe. Ahogy Gilliam és Von Maire rámutatott, "Kérdezzük csak meg akármelyik dekokamra felügyelőt vagy szakértőt a vizes rekompresszióval kapcsolatos érzéseiről, és csaknem általános elutasítással találkozunk az ilyenfajta gyakorlattal kaöpcsolatban. A legtöbb kézikönyv is ellenzi az IWR alkalmazását, a Divers Alert Network {DAN} kézikönyve is dőltbetűs nyomással emeli ki, hogy "Vizes rekompressziót soha ne kíséreljünk meg.".{Divers Alert Network, 1992, 7. oldal}
Másrészt viszont az IWR-t mint a DCS kezelését a professzionális búvárkodás sok területén a gyakorlatban alkalmazzák. Ausztrál {Edmonds, 1991, Edmonds,1993 } és Hawaii-i { Farm,1986, Hayasi,1989, Pyle,1993 } búvárhalászok több alkalommal szorultak az IWR segítségére DCS esetén. Ezen személyek közül sokan ma halottak lennének, vagy tolókocsiba kényszerülve élnének, ha nem tértek volna vissza a vízbe azonnal a DCS-tünetek fellépte után.
A témát övező vita gyökere az elmélet és a gyakorlat között fellépő ellentmondásban rejlik.
Az IWR elmélete
Sok fontos oka van annak, hogy miért ellenzik az IWR alkalmazását olyan hajlíthatalanul. A gondolat, hogy egy embert, aki egy feltételezhetően később majd súlyosbodó rendellenességtől szenved, visszahelyezzenek a kemény és kontrollálhatalan víz alatti környezetbe, az őrültséggel határosnak tűnik. A vízbe való merítéssel a kockázat sok szinten megnő, és nagy a lehetősége, hogy az érintett búvár állapota rosszabbra fordul.
Az IWR megkísérlésének legtöbbet említett kockázata annak a veszélye, hogy a már szaturált szövetek még több nitrogént kapnak. Az IWR alatt légzési gázként levegőt vagy EAN-t {Enriched Air Nitrox } használva az oldott nitrogén megnövekedhet, egy amúgy is rossz szituáció további romlását okozva. Mi több, a mélyben belélegzett gázkeverékben a nitrogén megnövekedett parciális nyomása azt eredményezi, hogy csökken az alveoláris membránok két oldala között a nitrogén koncentrácógradiense, ezzel lecsökkentve az oldott nitrogén eltávozási sebességét a vérből {ugyanannak a gáznak a felszínen való belégzéséhez képest}.
A víz alatti környezet nem igazán megfelelő egy DCS-ben szenvedő búvár számára. Talán a legnyilvánvalóbb vonatkozása a vízbefúlás veszélye. A DCS-tünetek súlyosságától függően az érintett búvár esetleg nem képes megtartani a reduktort a szájában. Még akkor is, ha a búvár majdnem tökéletesen képes a merülést végrehajtani, a vízbefúlás lehetősége víz alatt jelentősen meghaladja a vízbefúlás lehetőségét egy csónakban pihenve. Egy másik bonyolító tényező a víz alatti kommunikáció limitált volta. Így az érintett búvár megfigyelése és állapotának kiértékelése IWR közben meglehetősen bonyolult lehet.
Majdnem mindegyik esetben az IWR a testhőmérsékletnél hidegebb vízben történik meg. A sikeres IWR több órányi lenttartózkodást igényel, és még trópusi vizekben, vastag ruhába öltözve is a hipotermia az egyik legfontosabb tényező, amit figyelembe kell venni. A hidegnek való kitettség a perifériás ércsatornák összehúzódását és áteresztőképességének csökkenését okozza, ezzel redukálva a nitrogén eliminációjának hatékonyságát { Balldin, 1973, Vann,1982 }. A hideg hatásán túl még egyéb víz alatti környezeti tényezők is csökkenthetik az IWR hatásfokát. Az erős áramlatok leküzdése gyakran túlzott erőfeszítést igényel, ami súlyosbíthatja a DCS-problémákat. {Habár a testmozgás megnövelheti a dekompresszió hatékonyságát azáltal, hogy a vérkeringést felgyorsítja és felmelegíti a testet { Vann, 1982 }, viszont növelheti a lehetőségét a buborékok kialakulásának és növekedésének egy DCS-közeli vagy utáni szituációban. } A földrajzi fekvéstől függően nem hanyagolható el a lehetősége bizonyos tengeri élőlények {mint például medúzák vagy cápák }által okozott komplikációknak sem.
Az IWR publikált elméletei 100%-os oxigén belélegzését írják elő 30 láb ( 9 m ) mélységben hosszabb időn keresztül. Az oxigén ennyire magas parciális nyomása az akut oxigénmérgezés kialakulása miatt fellépő izomrángásokhoz vezethet, ami könnyen okozhat fulladást.
Egy másik probléma, amiről gyakran elfelejtkeznek egy neurológiai DCS-tünetekkel rendelkező búvár lemerítésével kapcsolatban, hogy ezeknek a tüneteknek a felismerésében a búvárnak nehézségei támadhatnak ; a víz alatt való tartózkodás "súlytalan" természete nehézzé teheti a meggyengült motoros funkció kiterjedtségének kiértékelését, és a bőrnek a vízzel való közvetlen kontaktusa befolyásolhatja a búvár azon képességét, hogy a zsibbadt területeket érzékelje. Így előfordulhat, hogy a lemerített búvár nem képes biztonsággal eldönteni, a tünetek megszűntek, javulnak, állandóak vagy rosszabbodnak-e.
A fent leírt tényezők mindegyike nagyon komoly, nagyon is valóságos kihatással bír az IWR gyakorlati alkalmazására. Valójában két fő elméleti előnye van az IWR-nek. Az első és legfontosabb az, hogy lehetővé teszi az intravaszkuláris és egyéb endogén buborékok azonnali rekompresszióját {=méretének csökkentését }, mikor a rekompressziós kamrába való szállítás túl hosszú időt venne igénybe, vagy egész egyszerűen nem állnak ilyen lehetőségek rendelkezésre. A DCS következtében kialakult buborékok növekedése megjelenésüktől kezdve még órákig tart, és a szövetekben a maradandó károsodás veszélye nő mind a buborék méretével, mind a buborékot képző szövet oxigénhiányos állapotának időtartamával párhuzamosan. Mi több, Kunkle és Beckmann {1983} kimutatta, hogy adott nyomáson a buborék felszívódásához szükséges idő a buborék nagyságával logaritmikusan nő. Farm {1986, 8.old.} ajánlása szerint "Az azonnali rekompresszió 5 percen belül {amikor a buborékok átmérője még kisebb 100 mikrométernél} ...alapvető, ha gyors buborékfelszívódást akarunk elérni." .Amennyiben sikerül a buborék méretét rekompresszióval azonnal csökkenteni, a vérkeringés helyreállhat, és elkerülhető a maradandó szövetkárosodás, továbbá a buborék felszívódásához szükséges idő jelentősen csökken. Kunkle és Beckman a központi idegrendszeri {CNS} DCS-ről a következőt írja;
"Mivel az idegszövet visszafordíthatatlan károsodása a kezdeti hipoxiás sérülést követő 10 percen belül megtörténhet, az azonnali és agresszív kezelés alapvető. Szerencsétlen módon az áldozatnak a rekompressziós felszereléshez való szállítása 1-től 10 óráig terjedő időt vehet igénybe {Kizer, 1980}. Az azonnali kezelés lehetősége a baleset helyén az áldozatnak a vízbe való visszahelyezésével épp ezért komolyan megfontolandó."{190. old.}
A második előny akkor jelentkezik, amikor az IWR során tiszta oxigént lélegeztetünk be. A megnövelt környezeti nyomás lehetővé teszi, hogy a beteg nagyobb parciális nyomású oxigént lélegezzen be {a felszínen elérhetőhöz képest}. Ennek a terápiás hatása a vérnek és a szöveteknek oldott oxigénnel való szaturálásában jelentkezik , megnövelve ezzel a csökkent vérkeringésű területek körüli hipoxiás szövetek oxigenációját.
Van még néhány bizonyíték arra is, hogy a visszamerítés már önmagában megnöveli a nitrogén eliminációs rátáját {Balldin és Lundgren, 1972}; bár ezek a hatások épphogy csak ellensúlyozzák a hideg következtében beállt eliminációs csökkenést.
Az IWR gyakorlati alkalmazása
Az IWR-nek 3 különböző módozatát publikálták. Edmonds, a "Diving and Subaquatic Medicine"{1976} első kiadásában egy olyan eljárást ismertetett, ahol a búvárnak full face maszkon keresztül a felszínről oxigént juttatnak 9 méteres {30 feet} mélységbe. Ezen eljárás szerint az előírt időtartam, amit a búvárnak 9 méteren kell töltenie, 30-tól 90 percig terjed a tünetek súlyosságától függően, az emelkedési sebességet pedig 1 méter per 12 percben állapítja meg. Ezt az eljárást a második {1981} és a harmadik {1991} kiadásban még gondosabban kidolgozták, és ez az "ausztrál módszer" néven vált ismertté. Ezt az eljárást egyéb publikációkban is ismertették {Knight,1984; Gilliam és von Maier,1992; Gilliam,1993; Edmonds,1993}.
A U.S. Navy Diving Manual {első évfolyam, első kiadás, 1985} röviden vázol egy IWR-módszert olyan veszélyhelyzetek esetére, amikor 100%-os oxigén-újralégző felszerelés áll rendelkezésre. Gilliam indítványa szerint {1993,208. old.}ez könnyen alkalmazható full face maszkos rendszereknél vagy felszínről adagolt oxigén esetében is. Az eljárás magában foglalja 100%-os oxigén belégzését 60 percig 9 méteres mélységben az u.n. "1-es típusú" {csak fájdalommal }, avagy 90 percig a "2-es típusu" {idegi tünetekkel is járó} esetekben, ezt követően pedig mindkettőnél további 60-60 perc következik 20 és 10 láb mélységben.
A harmadik, Farm által 1986-ban leírt eljárás az ausztrál módszer módosítása, amely beiktat egy 10 perces süllyedést 9 méterrel az alá a mélység alá, ahol a tünetek megszűnnek {de maximum 50 méterig}, sűrített levegővel. Ezután a búvár csökkenő emelkedési sebességgel eléri a 9 méteres szintet, ahol 100%-os oxigént lélegez be legalább egy órán át, ezután pedig mindaddig, amíg vagy a tünetek elmúlnak, megérkezik a segítség vagy kifogy az oxigénutánpótlás. Ezt az IWR-eljárást, mivel a Hawaii-i búvárhalászok tapasztalatai alapján fejlesztették ki, "Hawaii-i módszer"-nek hívják.
Mindhárom eljárás megegyezik abban, hogy nagy mennyisegű oxigént adagol 9 méteren, full face maszkon keresztül hosszabb időn át a kezelt búvárnak, egy kísérő búvár van jelen, hogy figyelemmel kísérje a beteg állapotát, és egy erősen lesúlyozott kötelet kell leereszteni a pontos mélység betartása érdekében. Továbbá szükség van a kommunikáció valamilyen formájára {legyen az elektronikus vagy ceruza és tábla segítségével történő} a kezelt és kísérő búvár, valamint a felszíni egység között.
Legalább 535 IWR-kísérletről publikáltak információkat. Ezeknek az eseteknek a nagy részét Farm {1986} gyűjtötte össze, aki a Hawaii-i búvárhalászokról szóló eredményeit írta le. Az 527 esetből, amiről áttekintést ad, 462 {87.9%} -nál következett be a tünetek teljes megszűnése.51 esetben {9.7%} következett be a tünetek olyan mértékű javulása, hogy nem igényeltek további kezelést, és 2-3 napon belül maguktól megszűntek. 14 esetben {2.7%} az IWR után a tünetek nem szűntek meg, olyannyira, hogy dekokamrában való további kezelésre volt szükség. Egyik búvár sem számolt be arról, hogy a tünetek rosszabbodtak volna az IWR után. Az szintén érdekes {és némiképp felkavaró}, hogy az ebben az áttekintésben szereplő búvárok közül egyik sem tudott az IWR 3 publikált módozatáról, {tudniillik "improvizáltak, vagyis maguknak találták ki az eljárást az IWR közben}, és mindannyian sűrített levegőt használtak.
Edmonds {1981} említ 2 sikeres IWR-kísérletet, ahol a DCS-ben szenvedő búvárok az ausztrál módszert követve jelentős sikert könyvelhettek el {mindkét leírás megtalálható majd a cikkben}. Overlock {1989} 6 esetet ír le, ahol computert használó búvároknál lépett fel DCS. Ezek közül 4 esetnél történt IWR, amiből 3 egyértelműen sikeresnek bizonyult {a 4. eset eredményei nem egészen egyértelműek}. Kettő közülük szintén olvasható majd {az 1. es a 4. esetleírás}.Hayashi {1989} 2 IWR-esetről számol be, egyiknél 100%-os oxigént használtak, a másikat pedig, ahol sűrített levegőt használtak Farm is megemlíti {1986} és a 2.esetleírás alatt található meg.
Jelenleg 20 további olyan IWR esetről tudunk, amit még nem publikáltak előzőleg. Ezek közül kettő vezetett az érintett búvárok halálához {mindketten együtt voltak ez idő alatt- lásd 3. eset}, és egy alkalommal történt meg az állapot jelentős súlyosbodása {amikor az egyik érzékeny váll teljesen lebénult -10. eset}. Még egy másik esetben, amiről nem rendelkezünk részletekkel, történt meg az érintett búvár állapotának rosszabbodása az IWR alatt, de végül felépült dekokamrában való megfelelő kezelés után. 6 további alkalommal a búvárok állapota nem változott, vagy egy kicsit javult IWR után, de mindannyiukat kezelték még dekokamrában. Az összes fennmaradó esetben a búvárok tünetmentesek lettek az IWR-t követően, nem szorultak további kezelésre, és a tünetek sem tértek vissza.
Kétségkívül még sok más esetben fordult elő IWR, amiről nem történt leírás. Edmonds {1981, 175. oldal} megjegyezte, hogy "Mivel ezek a fajta kezelések természetüknél fogva nehezen megközelíthető helyeken történnek, sok eset nem igazán jól dokumentált." 25 jól ellenőrzött eset történt mielőtt ez a technika hirtelen nagyon népszerűvé vált, talán ezek sikerességének és a {megfelelő} felszerelések marketingjének köszönhetően is..."Több professzionális búvár négyszemközt bevallotta egyikünknek, hogy több alkalommal folyamodtak IWR-hez maguk és társaik kezelésére, és mindegyikük nagy sikerről számolt be. Néhányuk tanítja is a gyakorlatot a magasabb szinten álló tanítványoknak {bár az IWR-t régebben alacsonyabb szinten is általánosan tanították, azóta már kimaradt az általánosan elfogadott tananyagból}.
Az esetleírások kiértékelése
Az IWR mint a DCS-re adott válasz relatív értékét igen nehéz felmérni, talán a leghasznosabb a megtörtént IWR-esetek leírását tanulmányozni. A DCS természeténél fogva egy igen komplex, dinamikus és kiszámíthatatlan rendellenesség, és az IWR szerepének kiértékelése a leírt eseteknél gyakran nehéz. Egy IWR-kísérlet sikerének vagy kudarcának felbecslését gyakran komplikálttá teszi az a tény, hogy az áldozat állapotának javulásának vagy romlásának lehet, hogy nincs is sok köze magához az IWR kezeléshez. Mi több, még annak eldöntése sem mindig egészen tiszta, hogy az áldozat állapota javult vagy rosszabbodott-e az IWR után. Például ebben, az Overlock által {1989} leírt esetben:
Első eset. Fiji.
5 perccel a negyedik, nem túl nagy mélységbe {75-120 láb=23-36,5 m} 24 órán belül tett merülés befejezése után egy búvár súlyosbodó fájdalmat és gyengeséget érzékelt a kezében és a hátában. Sűrített levegővel visszamerült 60 lábra (18 m ), 3 percre, aztán 50 perc alatt felszínre emelkedett {megállva közben 30, 20 és 10 lábon = 9, 6, 3 m )}. Három órával az IWR befejezése után zsibbadást érzékelt a jobb lábában és kezében, mire dekokamrába szállították. 3 órányi sikeres U.S. Navy "Table 6 " kezelés után még mindig gyengeségről és az érzékelés tompaságáról számolt be.
Az IWR hatása ennek a búvárnak a felépülésében nem egészen világos. Bár a fájdalom és a gyengeség elmúlt az IWR alatt, sokkal komolyabb tünetek fejlődtek ki órákkal később. Talán a zsibbadtság nem alakult volna ki, ha a búvárt visszamerültetés helyett rögtön dekokamrába szállítják, és ebben az esetben lehet, hogy a tünetek teljes megszűnésével reagált volna a kezelésre. Másrészt viszont, ha nem viszik vissza a vízbe, az eredeti szimptomák paralízisig fejlődhettek volna a szállítás ideje alatt, és végül sokkal komolyabb károsodások maradtak volna vissza. Az ilyesfajta esetek nem nagyon járulnak hozzá ahhoz, hogy az IWR hatékonyságába betekintést nyerjünk.
Más esetek azonban sokkal erősebb bizonyítékokat szolgáltatnak az IWR hasznáról. Például a következő, amit Farm{1986} és Hayashi is publikált {1989}:
Második eset. Hawai.
Négy búvárhalász dolgozott párban egy helyen nagyjából 165-180 láb ( 50-55 m ) mélységben. A párok felváltva dolgoztak, és két merülést tettek a helyszínen. A második pár mindkét tagjánál gyorsan súlyosbodó CNS -dekompressziós tünetek léptek föl, miközben a második merülésről tértek vissza. A kormányos és a másik búvár eldöntötte, hogy dekokamrába viszik őket, és elindultak a 30 percre lévő dokk felé {a dekokamra további egy órára lett volna meg a dokktól}. Szállítás közben az egyik áldozat megtagadta, hogy továbbmenjen velük, és a vizes rekompressziót választotta, sűrített levegővel. Két teli palackot vitt magával, és megmondta a kormányosnak, hogy jöjjenek vissza és vegyék föl őt, miután a másik áldozatot elvitték a dekokamrához, és lemerült 30-40 láb ( 9-12 m ) mélyre. A csónak legénysége visszatért 2 órával később, hogy fölvegyék. Tünetmentes volt, és láthatóan felgyógyult a betegségből. A másik búvár meghalt súlyos dekompressziós betegségben a helikopterben, miközben a dekokamrába szállították.{Hayashi,1989, 157.oldal}
Ez csak egy a sok, minden kétséget elsöprő tény közül, melyek azt bizonyítják, hogy az IWR bizonyos körülmények között drámai segítséget jelenthet komoly DCS-tünetek esetében. Egy kicsit ironikus, hogyha a baleset olyan helyen történik, ahol nem merül fel a dekokamrába való szállítás választási lehetőségként, valószínűleg mindkét búvár az IWR-t választotta volna, és a kevésbé szerencsés áldozat is túlélte volna a balesetet. Másfelől viszont a nem megfelelő körülmények között végrehajtott IWR tragédiához is vezethet, amint ez a következőkből is kitűnik:
Harmadik eset. Sussex, England.
12 tapasztalt búvár hajtott végre egy 18 perces roncsmerülést nagyjából 215 láb ( 65,5 m ) mélységben. 38 perces sűrített levegős dekompressziót követően emelkedtek felszínre, ami alatt két búvár számolt be "nem kielégítő dekompresszióról". Ez a két búvár további palackokat vett magához, és visszatért a vízbe azzal a nyilvánvaló célkitűzéssel, hogy DCS-tüneteket kezeljenek. Soha nem tértek vissza a csónakba, és a testüket 2 héttel később találták csak meg.
Haláluk oka örökre rejtély marad. Lehetséges, hogy neurológiai DCS-tüneteik voltak, és ennek következtében fulladtak vízbe. Ez a tragédia azon a tényen alapul, hogy nagyobb valószínűséggel éltek volna túl, ha nem térnek vissza a vízbe.A hajó föl volt szerelve felszíni oxigénes készülékekkel, és az incidens olyan területen történt, ahol légi szállítással a felszínre jutást követően egy órán belül dekokamrába kerülhettek volna. A vízhőmérséklet ebben az esetben 16-17"C volt, és a felszíni körülmények viszonylag kemények voltak. Ezek a búvárok akár idegi DCS-tünetek miatt haltak meg, akár nem, minden valószínűséggel túlélték volna az incidenst akkor, ha nem térnek vissza a vízbe.
Az IWR legfőbb előnye abban áll, hogy lehetőség van az áldozat azonnali rekompresszálására rögtön a DCS-problémák fellépte után, mielőtt az intravaszkuláris buborékoknak lehetősége lenne megnövekedni, vagy súlyos, maradandó károsodást okozni. Sok IWR-kísérlet nyilvánvaló sikere a rekompresszió azonnali megkezdésének tulajdonítható. Egy, Overlock által leírt esetben {1989} az IWR már a felszínrejövetel előtt megkezdődött:
Negyedik eset. Hawaii.
Miközben fölfelé emelkedett a második 10 perces, 190 lábra ( 60 m )történt merüléséből, egy búvár computer szerint dekózott ki. Miközben a dekompresszió végéhez közeledett, hirtelen gyengeséget és koordinálhatatlanságot érzékelt mindkét karjában, és zsibbadást a jobb lábában. Rögtön visszamerült 80 lábra ( 24 m ), ahol a tünetek 3 perc után megszűntek. Összesen 8 percet töltött ebben a mélységben, aztán 50 percen keresztül lassan felemelkedett 15 lábra ( 4.5 m ), {addig egy társa látta el további palackokkal}. Itt addig maradt, amíg a computere lenullázott. Felszínre érést követően fáradtságról számolt be, egyébként tünetmentes volt.
Sok egyéb esetben az IWR a felszínre jutást követően néhány percen belül megkezdődik, gyakran a tünetek megszűnéséhez vagy jelentős csökkenéséhez vezetve. Azokban az esetekben, ahol a DCS az elvárt dekompressziós lépcsők durva mellőzése miatt alakul ki, a búvárok elébe vághatnának az eseményeknek a dekompresszió lehetőség szerinti teljesítésére irányuló erőfeszítésekkel. Két ilyen eset következik:
Ötödik eset. Hawaii.
Egy195 láb ( 60 m ) mélyre tervezett szólómerülés közben egy búvár kötelekbe és halászhálókba gabalyodott. Miközben azon küszködött, hogy kiszabadítsa magát, jóval túllépte a tervezett 10 perces fenékidőt, és a dekompresszióra tartalékolt levegő nagy részét elpocsékolta. Még miközben próbálta kiszabadítani magát, hirtelen elkezdett emelkedni, de rémülten tapasztalta, hogy a csónak horgonya kilazult és eltűnt. Az áramlás irányába úszva szerencsésen észrevette a fenéken vonszolódó horgonyt, és gyorsan elkapta a horgonykötelet 60 láb ( 18 m ) mélyen. Ekkor a computere az első dekompressziós mélységet 70 lábra ( 21 m ) mutatta, és a nyomásmérő szerint a palackja majdnem üres volt. Lassan a felszínre emelkedett, és gyorsan elmagyarázta a helyzetet a csónakban tartózkodó társának. Miközben várta, hogy a társa a reduktort rácsatlakoztassa a teli palackra, komolyan elkezdett szédülni, és látási problémái keletkeztek. Hóna alá szorította az új palackot, és visszasüllyedt, miközben majdnem eszméletét vesztette. Elérve a 80 láb ( 24 m ) mélységet teljesen visszanyerte az öntudatát, és 10-15 lábbal a computer által előírt mélységek alatt maradt az ezt követő dekompresszió során. Bár végülis elhagyta a vizet, mielőtt a computer lenullázott volna, nem tapasztalt további tüneteket.
Hatodik eset. A Csendes-óceáni térség középső része
Egy búvár már részben teljesítette dekompressziós kötelezettségét egy 200 láb ( 61 m ) mélyre, 15 perces fenékidőre tervezett merülés után, mikor egy nagyon nagy és láthatólag "érdeklődő" tigriscápára lett figyelmes. Eleinte megpróbálta a lélekjelenlétét megtartani, jobban félve a DCS-től mint az esetleges támadástól. Mikor azonban a cápa fölé került, a csónak és közé, a búvár felülvizsgálta a szituációt, és a dekompresszió megszakítása mellett döntött. A kb. 40 lábról( 12 m ) történő gyors felemelkedés után a búvár fölhúzta magát a hajóba a 17 láb ( 5 m ) hosszú Boston Whaler orrán át( a felszerelés levétele nélkül ). Hogy a DCS fellépésének elejét vegye, utasította megdöbbent társát, hogy szedje fel a horgonyt, és gyorsan vezessék a hajót sekélyebb vizekre. Mire újból lehorgonyoztak, a búvár már egyre erősödő fájdalmat észlelt a bal vállában. Visszamerült és teljesítette a dekompressziót, tünetmentesen visszatérve a felszínre.
Sok egyéb eset is van, ahol a búvároknak ideiglenesen meg kell szakítaniuk a dekompressziót, majd pár percen belül folytatni anélkül, hogy DCS-tünetek fellépnének. Általában ezek a tüneteket nem okozó " megszakított dekompressziók"-at nem számítják IWR-nek. Ennek ellenére egy ilyen eset, ami az utóbbi időkben történt Ausztráliában megérdemli, hogy szóljunk róla,:
Hetedik eset. Ausztrália:
Miután 18 percet töltött 220 lábon ( 67 m ) , egy búvár komoly rendellenességet észlelt az inflátora működése terén, ami a levegőtartalékának rohamos fogyását, és kisúlyozásának hirtelen pozitívvá válását eredményezte. Ehhez járult még, hogy momentán egy vezetőkötélbe is belegabalyodott, ami elősegítette a további emelkedést, végül aztán a merülőtársa segítségével tudott kiszabadulni. Miközben emelkedtek, találkoztak egy második csapat búvárral, akik épp akkor kezdtek merülni. Bár a második csoport egyik tagja tudott levegőt adni, hogy lélegezzen, de a túlfújt B.C.-t nem tudta leereszteni, így mindketten rakétasebességgel a felszínre kerültek.A búvár 4 percen belül visszamerült 20 lábra, ahol tiszta oxigént lélegzett be 30 percig. Azután 10 lábra emelkedett, ahol további 30 percet dekózott oxigénnel. Miután felszínre jött, egy közeli dekokamrához vitték, a 30 percig tartó szállítás alatt is oxigént lélegeztetve be. Mikor a dekokamrához érkeztek, nem észlelte DCS egyértelmű tüneteit, de "kettes típusú" DCS-t diagnosztizáltak nála, és többször kezelték a kamrában. Nem szenvedett maradandó sérüléseket.
Habár a kifejlődött DCS-tünetek nem előfeltételei a rekompressziónak, komoly tünetek kétségtelenül következhetnek be akkor, ha a rekompresszió nem azonnali. Érdekes, hogy inkább az IWR ausztrál módszerének módosított változatát alkalmazták, ahelyett, hogy a búvár sűrített levegővel merült volna nagyobb mélységbe, hogy az elmulasztott dekompressziót teljesítse. A dekpompressziós mélység 20 lábra( 6 m ) volt limitálva, az oxigénmérgezés veszélye miatt. Az áldozat állapotát az oxigén belégzése közben két búvár végig figyelemmel kísérte víz alatt
Nyolcadik eset. Észak-Ausztrália.
100 lábra( 30 m ) tett második merülése után egy búvár kihagyta a dekompressziót egy tigriscápa megfélemlítő jelenléte miatt. Felszínre érés után perceken belül hátfájás, rohamosan súlyosbodó inkoordináció és az alsó végtagok érzéketlensége fejlődött ki. Két sikertelen sűrítettlevegős IWR-kísérlet után az áldozatot egy 100 mérföldre fekvő kórházba szállították. A kórházba 36 órával a tünetek jelentkezése után érkezett meg, és a szerencsétlen időjárási körülmények miatt még további 12 órán keresztül nem tudott volna a legközelebbi dekokamrához ( 2000 mérföld ) eljutni. Ekkorra az áldozat már " nem volt képes járni, és bizonyíték volt mind az agyi, mind a gerinci érintettségre is " sok súlyos neurológiai tünetben megnyilvánulva. A búvárt ezért inkább visszamerítették a vízbe 8 méterre, ahol 2 órán keresztül tiszta oxigént lélegzett be, aztán az ausztrál módszer szerint dekompresszált. Azon kívül, hogy mindkét lábán kissé érzéketlen területek maradtak, az összes többi tünet megszűnt az IWR-kezelés végére.
Ez az eset azt sugallja, hogy a kis mélységben, mint 8 méter tett oxigénes kezelésnek még akkor is pozitív hatása lehet, ha már sok idő eltelt. Az IWR másik aspektusát is kiemeli: az a tény, hogy ez lehet az egyetlen hatásos kezelés olyan távoli helyeken, ahol a dekokamrához több nap lenne az út. Például Edmonds (1981) beszámol egy másik esetről, ami a Salamon-szigeteken történt. Ennél a legközelebbi dekokamra 3500 km-re volt, és azonnali légi transzport sem volt lehetséges:
Kilencedik eset. Salamon-szigetek.
Tizenöt perccel egy 20 perces, 120 lábra ( 36.5 m ) tett merülés, és 8 perc dekompresszió után egy búvárnál súlyos neurológiai DCS-tünetek fejlődtek ki, beleértve "légzési elégtelenséget, ezután bénaságot és érzéketlenséget, nagyon súlyos fejfájást, akaratlan izommozgásokat, az öntudat elhomályosulását, izomi fájdalmakat és gyengeséget, fájdalmakat mindkét térdben és hasi görcsöket " . Nem történt lényeges javulás 3 órán át felszínen adott tiszta oxigén lélegeztetése után. Visszamerítették, ahol az IWR ausztrál módszere alapján (tiszta oxigén lélegeztetése 9 méteren) kezelték. Az első 15 perc után jelentős javulás következett be az állapotában, és egy óra után tünetmentessé vált, visszatérő tünetek nélkül.
Jóllehet a legtöbb dokumentált IWR-nél levegőt használtak légzési gáznak, ezt az eljárást nem igazán bátorítjuk a további nitrogénterhelés fellépése miatt. Azt a vélekedést, hogy a csak levegővel véghezvitt IWR egy már amúgy is rossz állapotnak a tragédiába torkollását okozhatja úgy tűnik, tisztán igazolja a következő eset:
Tizedik eset. Karib-térség.
Egy fiatal búvár csak fájdalommal járó DCS-tüneteket érzékelt egy ismeretlen merülési profil megtétele után. Tett 3, egymást követő IWR-kísérletet ( feltételezhetően levegőt lélegezve ) , mindegyik alkalommal egyre rontva az állapotán. A harmadik kísérlet után az állapota bénaságig romlott A szállítás késlekedése miatt az esetet követő kb. 3 napon keresztül nem jutott dekokamrába. A szaturációs kezelés nem hozott javulást az állapotában, és állandósult a bénaság.
Noha a fenti egy olyan esetet illusztrál, ahol viszonylag nem súlyos DCS-beteget próbáltak meg csak levegővel kezelni sikertelenül, a következő, Farm által (1986) leírt esetben nagyon súlyos tüneteket tudtak egyszerű eszközökkel kezelni:
Tizenegyedik eset. Hawaii.
Nem sokkal 120-160 lábra ( 36,5- 49 m ) tett merülések közül a harmadik befejezése után egy búvárnál " lábizmainak kontrollálhatatlan mozgásai " fejlődtek ki. Pár percen belül az állapota a paralízis fellépéséig romlott: bénaság alakult ki a mellbimbó-vonaltól lefelé. Képes volt megtartani a reduktort a szájában, így egy teli palackot erősítettek a hátára és begörgették a vízbe, ahol egy segítő búvár várta. A kísérő meggyőződött róla, hogy a beteg képes lélegezni, és levitte őt 35-40 láb ( 11- 12 m ) mélységbe. Mikor a tünetek nem fejlődtek vissza, a segítő búvár még lejjebb vitte a beteget. 50 láb ( 15 m ) mélyen visszanyerte a kontrollt a lábai felett és jelezte, hogy már sokkal jobban érzi magát. Később ellátták még egy teli palackkal. 25 lábra ( 7.5 m ) emelkedett egy időre, és 15 lábon ( 4.5 m ) volt már, mikor a második palackot is kiürítette. Azon kívül, hogy "egy kicsit fáradtnak" érezte magát azon az estén, végtagjainak teljes egészségét visszanyerte, és tünetmentessé vált.
Egy másik, eddig még nem publikált esetben az áldozatnak olyan súlyos DCS-tünetei voltak, hogy az IWR-t a vízbefúlás veszélye miatt meg sem kísérelték:
Tizenkettedik eset. A Pacifikus térség középső része.
Négy akvárium-hal gyűjtő gyorsan emelkedett fel az aznapi második, 200 láb ( 61 m ) mélyre tett merülésükből, elhagyva az összes dekompressziót. Mindegyiküknek azonnal hányingere lett és különböző súlyosságú neurológiai DCS-tüneteik. Hárman közülük azonnal visszatértek 50 láb ( 15 m ) mélységbe, de a negyedikük inkább amellett döntött, hogy a csónakban marad. Amikor a három befejezte az IWR-kísérlet rövidített változatát ( ami után jelentős javulást észleltek ), a partnak vették az irányt. Segítséget hívtak, további palackokat és 100 %-os oxigént szereztek és rakodtak a csónakba. Ekkorra már az egyik búvár csak egy kis fájdalmat érzett a vállaiban, míg a többi háromnál különböző súlyosságú neurológiai DCS-tünetek maradtak. A legrosszabb állapotban az a búvár volt, aki nem kísérelte meg az IWR-t azonnal a kezdődő tünetek megjelenése után: nem volt képes mozgatni a végtagjait, és nehézlégzése volt. A másik három megpróbálta őt visszakísérni a vízbe, de végül feladták, félve attól, hogy esetleg megfullad ( mivel nem volt képes megtartani a reduktort a szájában ). A másik három folytatta a vizes rekompressziót, levegőt és tiszta oxigént is lélegezve 30-40 láb ( 9- 12 m ) mélyen, míg a sötétség beállta ki nem kényszerítette őket a vízből. Az éjszaka folyamán mind a négyen 100 %-os oxigént lélegeztek be a felszínen, míg a vészhelyzetekre fenntartott repülőgép megérkezésére vártak. A következő nap folyamán az a három búvár, aki IWR-t kísérelt meg, Honoluluba repült, ahol dekokamrában való kezelés után különböző fokú javulás következett be náluk. Az, aki nem vett részt a vizes rekompresszióban, meghalt, mielőtt a repülő megérkezett volna.
Mindegyik eddig leírt esetben tiszta oxigént vagy levegőt ( vagy mindkettőt ) használtak légzési gázként az IWR során. Legalább egy dokumentált esetnél EAN szerepelt mint légzési gáz a kezelésnél:
Tizenharmadik eset. Egyesült Államok ÉK-i része.
Miután 25 percet eltöltött maximálisan 147 láb ( 45 m ) mélyen, egy búvár a dekompressziós táblázata által előírt stopokat betartva emelkedett fel. Bizsergő érzést és éles fájdalmat tapasztalt a jobb könyökében, ahogy a 30 lábon lévő dekostophoz érkezett. A táblázat által előírtnál 30 perccel több dekompressziót teljesített 10 láb mélyen, aztán felszínre jött. Enyhültek a tünetei, miután a csónakban egy órán át tiszta oxigént lélegzett be, de ahhoz elég súlyosak maradtak, hogy a búvár haladéktalanul IWR-t híséreljen meg. Visszatért a vízbe egy plussz palackkal, ami EAN50-et tartalmazott ( 50 % O2, 50 % N2 ) és egy 10 perces időtartamra 100 lábra merült. Ezután 10 perc alatt 20 lábra emelkedett, és 68 percig ottmaradt. További 5 percet töltött 10 lábon, aztán tünetmentesen felszínre jött. A tünetek később sem tértek vissza.
Ez az eset az IWR egy másik fundamentális kockázatát illusztrálja: az akut CNS oxigén-toxicitást. A fenti IWR-profil legmélyebb szakaszában a búvár 2.02-es parciális nyomású oxigént lélegzett be, jelentősen magasabbat, mint amit még biztonságosnak tartanak. A búvár tudatában volt az akut CNS oxigénmérgezés potenciális veszélyének, ezért egy további palack is volt nála sűrített levegővel, csak a biztonság kedvéért. Továbbá ennek az igen magas oxigén parciális nyomásnak csak 10 percig volt kitéve.
ÖSSZEFOGLALÁS
Ahogy már korábban leírtuk, az IWR-körül fennálló vita eredete az elméleti elvárás és a gyakorlat között fennálló ellentmondásban rejlik. Az IWR ügyének áttekintése során több kérdés is figyelmet érdemel. Első és legfontosabb, hogy meg kell-e kísérelni az IWR-t ? Ha a válasz "igen", akkor milyen körülmények között kell véghezvinni azt a gyakorlatban ? És melyik eljárás szerint ?
Az IWR hatékonysága
A fent leírt esetek alapján evidensnek tűnik, hogy majdnem mindegyik esetben bizonyos körülmények között a DCS áldozatainál javulást hozott a vizes rekompresszió. Ha az esetek kiválasztása alapján a sikeresek felé való részrehajlásra gyanakodnának, az arányok megfelelnek az aktuálisan dokumentáltakénak. Jóllehet csak egy további IWR kísérlet ( a 3-as és a 10-es mellett ) vezetett egyértelműen a DCS-áldozat állapotánaqk romlásához, dokumentált esetek százai bizonyítják az IWR jótékony hatását adott körülmények között.
Az IWR gyakorlati alkalmazásának ellenzői általában gyorsan rámutatnak, hogy a DCS-tünetek akkor is gyakran enyhülnek, néha teljesen meg is szűnnek, ha az áldozat tiszta oxigént lélegez be felszínen ( ami jelenleg az elfogadott és előírt kezelés DCS esetén ). Valóban, ha a tünetek elmúlnak felszínen adagolt oxigén hatására, és viszonylag közel található dekokamra, akkor a vizes rekompresszióval járó plussz kockázatok miatt ez az eljárás valóban indokolatlannak tűnik. A harmadik esetnél a két elhunyt búvárral kapcsolatban megbeszéltük, hogy minden valószínűség szerint túlélték volna a megpróbáltatást, ha a csónakban tiszta oxigént adagoltak volna nekik, és a közeli dekokamrába való szállításukat is lebonyolították volna. Mindazonáltal azokban az estekben, ahol dekokamra nem áll rendelkezésre, vagy ahol a tünetek fennmaradnak a felszínen adagolt tiszta oxigén ellenére ( lásd 9. És 13. eset ), akkor egyértelműen szükséges a rekompresszió, és az IWR-t esetleg meg kellene kísérelni.
Annak eldöntése, hogy mely körülmények között kíséreljünk meg IWR-t
Tisztában kell lennünk azzal, hogy azoknak a körülményeknek a meghatározása, hogy mikor próbálkozzunk meg IWR-rel, rendkívül nehéz feladat. Változók széles skáláját kell figyelembe vennünk, és sok faktort gondosan megfontolni. Bár az IWR kivitelezését gyorsan el kell dönteni, nem szabad csak úgy kutyafuttában tenni ezt.
Hunt (1993) rámutat, hogy a DCS fellépése egyfajta szégyennek számít a búvárok körében. Némely esetben a DCS-tünetek fellépésétől szenvedő búvár vonakodik elárulni társainak az állapotát. Következésképp az ilyen búvár megpróbálkozhat a vizes rekompresszióval anélkül, hogy a társai biztosítanák. Magától értetődően ez önmagában nem elég indok az IWR megkísérlésére, és kivételesen veszélyes, mert nem adja meg a kísérő személy által nyújtott biztonságot. Ehhez hasonlóan nem vehetjük az IWR-t úgy figyelembe mint egy dekokamrában való kezelés egyenrangú alternatíváját. Az IWR nem a "szegény ember" kezelése, és a foganatosításának eldöntését nem befolyásolhatják financiális megfontolások. Az IWR-kísérlet kimenetelére való tekintet nélkül egy képzett specialista által megvalósított orvosi kiértékelésre feltétlenül szükség van, az eset után olyan hamar, amilyen hamar csak lehet.
Az IWR foganatosításának eldöntésében a legfontosabb tényező az, hogy milyen messze van, és mennyi idő eljutni a legközelebbi dekokamrához. Egy, a U.S. Navy kötelékébe tartozó búvárok körében végzett, több mint 900 DCS-esetet feldolgozó tanulmányában Rivera (1963) úgy találta, hogy ott, ahol a kezelést 15 percen belül megkezdték, az esetek 91.4%-ában sikerrel jártak, míg a 12-24 órával elhalasztott kezeléseknél a sikeresség aránya 85.7%-ra csökkent. Egy, sportbúvárok körében végzett hasonló felmérés is ilyen eredményeket mutatott. 394 vizsgált esetből enyhe DCS-tünetekkel rendelkező búvárok közül 56% ért el teljes sikert a 6 órán belül megkezdett kezeléseknél, míg 305 gyógyult meg teljesen, mikor az eljárás 24 vagy több órával elhalasztódott. Ugyanebben a tanulmányban szerepel az is, hogy súlyos tünetekkel rendelkező búvárok 395-ánál a 6 órán belül megkezdett kezelés 39%-nál enyhülést eredményezett, míg 24 vagy több óra után ez az arány 26%-ra csökkent (Divers Alert Network, 1988). Ezeket a számokat kiértékelve Moon (1989) nyomatékosítja, hogy a DCS kezelésének elhalasztását a minimumra kell csökkenteni, de azt is megjegyezte, hogy az elhalasztott kezelés is járulhat eredménnyel. Knight (1987) azt javasolja, hogy az IWR lehetőségét akkor vegyük figyelembe, ha a legközelebbi dekokamra messzebb van 6 órányi útnál. Ilyen általánosításokat nehéz tenni, például a 2. esetben szereplő balszerencsés búvár kevesebb, mint 2 órányira volt a dekokamrától.
Egy másik fontos tényező az IWR eldöntésében a búvár mentális és fizikai állapota. Különösen azoknál a búvároknál, akik valamely oknál fogva kényelmetlennek érzik, vagy vonakodnak visszatérni a vízbe, a vizes rekompressziót nem szabad erőltetni. A DCS-tünetek súlyossága és kiterjedtsége szintén fontos tényező. Az, hogy csak enyhébb tüneteket (t.i. csak fájdalommal járókat) kezeljünk-e így vagy nem, az nem meghatározott. Egyik perspektíva az lenne, hogy azoknál a tüneteknél, amik valószínűleg nem okozhatnak maradandó bénulást, nem éri meg, hogy a búvárt kitegyük a vizes rekompresszió jelentette kockázatnak. Továbbá az ilyen tünetekkel rendelkező személyek kiváló alanyok ahhoz, hogy "egy már amúgy is rossz helyzeten tovább rontsanak" (amint ez a 10. esetnél történt). Edmonds (1993) erősen ellenzi az IWR gyakorlatát olyan helyzetekben, amikor a betegnek akár epileptikus megnyilvánulásai vannak, akár az öntudata homályosult el. A 2. esetnél a két búvár halálát okozhatta a súlyos idegrendszeri tünetek miatt beállt tudatvesztés miatti fulladás. Mindemellett néhány tény azt jelzi, hogy az IWR-nek még ilyen körülmények között is lehet pozitív hatása. Habár néhány esetben a kezelt búvárok (pld. 2., 5., és 11.) elájulhatnak és megfulladhatnak víz alatt, a nem azonnal bekövetkező rekompresszió következményei is legalább ilyen súlyosak lehetnek. Emellett a búvár, aki a 12. esetben életét vesztette, túlélhetett volna akkor, ha az IWR-t a társai segítségével hajtja végre.
Az azonnali rekompressziót különösen akkor előnyös végrehajtani, amikor a DCS-tünetek nem sokkal a mélységből való feljövetel után fejlődnek ki, ráadásul neurológiai típusúak és progresszívek. Ilyen körülmények között a DCS-beteg állapota különösen gyorsan romolhat, és maradandó elváltozások léphetnek fel az azonnali rekompresszió hiányában. Továbbá ilyenkor kivételesen fontos az, hogy a kezelt búvár állapotát egy kísérő folyamatosan szemmel tartsa.
Ahogy már korábban is említettük, a környezeti tényezők, mint például a vízhőmérséklet, a felszíni kondíciók, veszélyes vizi élőlények és erős áramlás, szignifikánsan befolyásolják az IWR megvalósíthatóságát. Sok technikai merülést relatíve hideg vízben visznek végbe ( például Európa, vagy az USA ÉK-i és NY-i partjai, D-Ausztrália és sok édesvízí rendszer esetében ), és a hipotermia kockázata és a csökkent N2 eliminációs ráta megnöveli a kockázatot ilyen környezetben. Edmonds (1981 és 1993) kimutatta, hogy a csökkent vízhőmérséklet nem szükségképpen jelent akkora gondot, mint ahogy azt az IWR sok ellenzője sugallja. Ez abból következik, hogy az ilyen környezetben merülők általában széles körben használnak a hideg ellen védelmül száraz ruhát. Ha a búvároknak megfelelő a hideg elleni védelmük ahhoz, hogy a tervezett merülést végrehajtsák, akkor valószínűleg az IWR ideje alatt is tolerálják a hidegnek valló kitettséget. Habár Sullivan és Vrana (1992) beszámol 2 olyan szimulált IWR-ről is Antarktisz partjainál -1.4*C hőmérsékletű vízben, és megállapították, hogy "az IWR-t nem tartjuk elég megfelelőnek (extrém) hideg vizek esetében...".
A cápák és egyéb potenciálisan veszélyes vizi élőlények rendkívül komplikálhatják az IWR kivitelezésére tett erőfeszítéseinket. Az 5. esetben egy nagy tigriscápa bukkant fel IWR közben, de ez nem befolyásolta a búvár felszínre való jövetelének profilját. A 6. és 8. esetben a búvárok kihagyták az előírt dekompressziót a cápák jelenlétének következtében, ez vezetett utólag a vizes rekompressziók megkísérléséhez. Az efféle fenyegetettség kockázata általában minimális, habár ezek az esetek azt illusztrálják, hogy ehhez hasonló problémák felmerülhetnek.
A fent megtárgyalt tényezőkhöz járul még, hogy ezeknél az eseteknél sokszor nagy mennyiségű tiszta oxigént kell a búvárnak leszállítani 9 méter mélybe biztonságosan, és ez szintén fontos tényező, amikor a vizes rekompresszió megkísérlérét vesszük fontolóra.
Az IWR módszertana
Mikor eldöntöttük, hogy megkíséreljük a vizes rekompressziót, a következő kérdés a módszertant érinti. Az alapvető különbség az IWR ausztrál és Hawaii-i módszere között az, hogy az utóbbi magába foglal egy mélyebb kitérőt a kezelés első lépcsőjeként.
A Hawaii-i módszernél a mélyebb kitérő elsődleges célja, hogy a búvárra nagyobb nyomás hasson, így a DCS-buborékok mérete tovább csökkenjen. A keringés helyreállításán kívül az extra "túlnyomás" megkönnyítheti a buborék felszívódását (Kunkle és Beckman,1983, Farm, 1986). Oxigén helyett sűrített levegőt alkalmaznak az akut CNS oxigénmérgezés kockázata miatt, ami ekkora mélységekben felléphet O2-t lélegezve. A buborékok megnövekedett kompressziójának előnyei mellett fellép a további N2-abszorpció kockázata a kitérő ideje alatt.
Az enyhe "túlmerülés" terápiás előnyeinek megértéséhez fontos megvizsgálni a nyomás fizikai hatásait a buborékméretre. Habár a Boyle törvény önmagában alapvető magyarázatot nyújt arra, hogy miért csökken a buborékok nagysága, ha valaki mélyebbre merül, a gázfázisú buborékok egyéb, méretüket befolyásolható erőknek is ki vannak téve. Jóllehet a buborékok fizikájának megtárgyalása túlmutat ennek a cikknek a témakörén, elég annyit mondani, hogy a buborékok átmérője arányosan jobban csökken a növekvő mélységgel, mintha azt csak a Boyle törvény határozná meg egyedül. Talán még fontosabb, hogy a gáznyomás a buborék belsejében arányosan jobban növekedik, ami a buborék beoldódásának fokozódását eredményezi. Viszont a N2 beoldódásának és a nitrogénnarkózis kialakulásának a kockázata is megnő a mélység következtében, így tekintélyesen megnövelve a potenciális kockázatokat a túlmerülés során. Farm (1986, the Hawaiian Method) és az USN táblázat a túlmerülés maximális mélységét 165 lábnál ( 50 m ) állapítja meg, ahol még a rekompresszió előnye szignifikáns. A 30 lábra való lemerülés, ami az ausztrál módszer szerint a maximálisan megengedett, a buborék térfogatának 50%-os csökkenését eredményezi, és az átmérőben megközelítőleg 20%-ot. A 165 lábra való merülés további 33%-os csökkenést hoz a térfogat terén, és a térfogatnál plussz 25%-ot. Így, ha a térfogatot nézzük, a rekompressziónál az első 30 láb több nyereséget eredményez, mint amit a következő 135 láb folyamán elérünk, míg az átmérőben bekövetkező csökkenés kissé nagyobb az utóbbi 135 lábnál, mint az első 30-nál. Hogy az átmérő vagy a térfogat a lényegesebb tényező a DCS-tünetek megjelenésénél, az még kétséges.
Az alapvető kérdés, hogy vajon a további rekompresszió jár-e eléggé nagy fiziológiai előnnyel a nagyobb mélységben belélegzett levegő hátrányaival szemben (egy IWR szituációban), még nyitott. Nyilvánvalóan ez függ az érintett búvár közvetlen ezt megelőző merülési profiljaitól, és egyéni körülményeket is figyelembe kell venni. Annak a gyakorlata, hogy a DCS-beteget alávetik egy 165 lábra való "túlmerülésnek" a dekokamrában történő kezelések során, manapság kezd kimenni a divatból az ezzel foglalkozó orvos specialisták körében. Hamilton (1993) rámutat, hogy "a 6. táblázat alapján sűrített levegővel vagy EAN-nal végzett 6 atmoszférás rekompressziót valószínűleg abba kell hagyni, mivel bizonyítékok gyűlnek arra nézve, hogy nem hoz több előnyt a 100%-os O2-nel való kezeléshez képest.". Ezt a filozófiát alkalmazhatjuk az IWR kezelések eljárására is. Annak a lehetősége, hogy EAN-nal vagy Heliox-szal helyettesítsünk a túlmerülés alatt, még megvizsgálandó. A modern technikai búvárkodásban gyakran alkalmaznak EAN-t a merülés bizonyos szakaszaiban, így EAN alkalmazható néhány DCS szituációban is. Az EAN 21%-nál magasabb hányadban tartalmaz O2-t, így a sűrített levegőhöz képest nagyobb előnyökkel járhat. A N2-nek mint higítógáznak a jelenléte megengedi, hogy a búvár nagyobb mélységben rekompresszáljon mint 100%-os O2 esetében ( az akut CNS-mérgezéssel kapcsolatos okok miatt). Legalább egy esetben (13.) EAN-t használtak az IWR alatt látható eredményességgel.
Az ausztrál módszernek van jó néhány előnye a Hawaii-val szemben. Mivel az ausztrál módszer esetében ez egyetlen légzőgáz az oxigén, nem áll fenn a N2 vagy egyéb inert gáz további beoldódásának a veszélye. Így, ha a kezelést idő előtt be kell fejezni (például az éj beállta miatt, mint a 12. esetnél), nem áll fenn a DCS-tünetek súlyosbodásának kockázata. Mi több, az ausztrál módszer sekély, védett vizekben is alkalmazható, mint lagúnák vagy akár csónakkikötők, ahol a vízfelszín állapota és az áramlási viszonyok valószínűleg kevésbé mostohák.
Nem tudtuk a vizes rekompresszió Hawaii-i változatát teljesen kizárni, mivel bizonyos körülmények között fontos előnyei lehetnek. Edmonds (1993) azt írja, hogy az ausztrál módszer "nagyon keveset ér olyan esetekben, amikor dekompressziós állomásokat durván kihagytak", feltételezhetően azért, mert az ilyen szituációk olyan rekompressziókat követelhetnek meg, ahol a mélység meghaladhatja a 9 métert. Ilyen körülmények között ("megszakított dekompressziós" szituációk), a "túlmerülés" előnyös lehet. Mindamellett kénytelenek vagyunk erősen eltántorítani a technikai búvárokat attól, hogy sűrítettlevegős "túlmerüléseket" tervezzenek be az IWR-kísérletbe, legalább addig, amíg további bizonyítékokat nem állapítanak meg ennek hatásfokáról tapasztalati és elméleti vonalon.
Az IWR USN módszere elsősorban az előírt felemelkedési görbében különbözik az ausztrál módszertől. Míg az ausztrál módszer állandó lassú felemelkedést ír elő (1 méter / 12 perc), addig az USN módszer két diszkrét szakaszra osztja a felemelkedést 20 és 10 lábnál. Bár elsőre ez a különbség triviálisnak tűnhet, ez ténylegesen fontos fiziológiai különbséget jelenthet. Edmonds beszámolója szerint "általános megfigyelés szerint az emelkedés során folyamatosan megfigyelhető a javulás, 12 perc per méternél. Feltevések szerint a buborék beoldódása ennél az emelkedési rátánál gyorsabban következik be, mint az expanziója, a Boyle törvénynek megfelelően". Amennyiben ez igaz, azok a búvárok, akik a rekompressziót az USN módszer szerint kísérlik meg végrehajtani, a tünetek azonnali kiújulásával számolhatnak a következő, sekélyebb állomáshoz érkezve. Ennek a megállapításnak az érvényességét még igazolni kell.
A túlnyomásos oxigén
Az IWR mindegyik publikált módszere 1.9 atm parciális nyomású oxigén belégzését írja elő kiterjedt időtartamon keresztül. Ilyen magas szint megengedi az oldott oxigén megnövekedett szaturációját a vérbe és a szövetekbe, ami segíthet biztosítani az oxigén eljutását a lecsökkent keringésű területekhez. Ekkora koncentrációknál és időtartamoknál mindazonáltal az akut CNS O2 mérgezés kockázatát komolyan figyelembe kell venni. A technikai búvárkodással kapcsolatban 1.2-1.6 atm javasolnak mint felső határt. A publikált IWR módszerek hozzájárulnak a magasabb O2 parciális nyomásoknak való kitettséghez a terápiás előnyök miatt, és mert az IWR-t végrehajtó búvár feltételezhetően nyugalmi helyzetben tartózkodik (lecsökkentve a valószínűségét egy akut O2- mérgezéses rohamnak). Legalább egy esetben (7.) a vízben végrehajtott oxigénes kezelés maximális mélységét 20 lábban határozták meg (1.65 atm O2 parciális nyomás) a célból, hogy megelőzzék az oxigénmérgezésből adódó problémákat. Mivel az akut O2-mérgezésből adódó görcsök különösen veszélyesek víz alatt, mindhárom publikált IWR-módszer erősen javasolja, hogy egy kísérő búvár folyamatosan legyen jelen, és az oxigént full face maszkon keresztül adagolják. Habár egyik módszernél sem írják elő, a legtöbb újabb keletű publikációban, ami az O2 mint dekompressziós gáz használatát tárgyalja, azt javasolják, hogyha tiszta O2-t hosszabb időn át lélegzünk be, minden 20 percben iktassunk be egy 5 perces air break-et. Ezeknél a rövid periódusoknál fellépő N2 beoldódás veszélye több mint elhanyagolható az akut O2- mérgezés csökkent kockázata mellett.
A standard dekokamrás kezeléseknél általánosan beiktatnak olyan szakaszt, ahol tiszta O2-t lélegeztetnek be 60 lábas (2.8 atm) szimulált mélységben, mindazonáltal ezt IWR alatt lehetőleg ne kíséreljük meg a humán metabolizmusban víz alá merülésnél bekövetkező változások, és az O2-mérgezés indukálta görcsök súlyos következményei miatt.
Oxigén hiánya esetén
Talán az egyik legfontosabb kritikus feltétel, ami befolyásolja a vizes rekompresszió megvalósítása eldöntésének kérdését, hogy rendelkezésre áll-e 100%-os O2, főleg egy olyan rendszerrel együtt, ami képes azt a víz alatt tartózkodó búvárhoz eljuttatni. Bár az akut O2-mérgezés tüneteinek kockázatát kétségkívül figyelembe kell venni, az előnyei az effektív de-/ rekompressziónál hatalmasak. Azonban mégis elő fognak olyan esetek fordulni, amikor nem áll rendelkezésre tiszta oxigén. A csak levegővel megkísérelt IWR elméleti hátrányainak fényében az ilyen eljárás kétségkívül abszurdnak tűnhet. Valóban, az összes olyan esetnél, ahol a búvár állapota a vizes rekompresszió után rosszabbodott (lásd 3. És 10. eset), csak sűrített levegőt használtak, mint az egyetlen belégzett gázkeveréket. Mi több, a 8. esetben szereplő búvár nem is épült fel a csak levegős IWR után, és csak súlyosbodott az állapota a sikertelen kísérletek folyamán. Mindamellett a dokumentált "sikeres" IWR-kísérleteket döntő többségében (beleértve a 2., 4., 5., 6. És 11.-et) csak levegőt használva hajtották végre. Több korábbi publikáció javasolt különböző eljárásokat a csak levegővel végrehajtott IWR kivitelezésére (Davis, 1962), ennek ellenére manapság nem ismerik el ezeket, mint az oxigénes IWR gyakorlati alternatíváit.
A fenti esetek közül két csak levegős IWR-nél (4. és 5.), az érintett búvárok a computerük előírásait követték, hogy meghatározzák a csak levegős re-/dekompressziós profilt, egyértelmű sikerrel. Akárhogy is, ahogy Overlock (1989) rámutat, a computerek erre való használatát "soha nem szándékozta a tervező/gyártó, és nem is javasolta". Az ok, hogy ez az eljárás miért nem ajánlatos az, hogy az ilyen, dekompressziós profilok meghatározására tervezett eszközök által használt algoritmusok nemszámolnak az intravaszkuláris buborékok jelenléte miatt fellépő komplexebb helyzettel. Ami drámaian befolyásolhatja a dekompresszió dinamikáját (Yount, 1988).
Edmonds (1981, 173. oldal) a következőképpen foglalja össze a csak levegős IWR lényegét: "dekokamra hiányában, (a csak levegős IWR) lehet az egyedüli elérhető kezelés, hogy megelőzzük a halált, vagy a maradandó súlyos károsodást. A helyszíntől távol székelő hatóságok figyelembe veendő kritikája ellenére ezt a hagyományos terápiát elismeri a legtöbb tapasztalt és gyakorlatias búvár.
A mi javaslatunk (és ennek a cikknek a kiemelt üzenete) az, hogy a technikai búvároknak, akik már jártasak a 100%-os oxigén, mint dekompressziós gáz vízalatti használatában, be kellene fektetniük a szükséges tételekre (mint például full face maszk és nagy mennyiségben tartalék oxigén), hogy szükség esetén elvégezhessék a megfelelő IWR-eljárásokat.
ÖSSZEFOGLALÁS
Ezen a ponton kell tisztázni azt, hogy ennek a cikknek a fő célja, hogy kihangsúlyozza azt, hogy az IWR egy alternatívát jelenthet adott esetben a DCS-problémák kezelésénél, és összefoglalja az elérhető információkat a témakörben. Nem hagyjuk szükségképpen jóvá az IWR-t, de látjuk a technikai búvárok körében az egyre növekvő szükségét annak, hogy tudatában legyenek a fellelhető adatoknak a témakörben.
Úgy érezzük, kénytelenek vagyunk erősen hangsúlyozni a fontosságát egy alapos orvosi kivizsgálásnak minden olyan esetben, amikor DCS-tüneteket észleltek. Tekintet nélkül arra, hogy milyen sikeresnek bizonyult az IWR-kísérlet, az érintett búvárt a lehető leghamarabb be kell szállítani egy dekompressziós egységhez, hogy szakértő vizsgálja mag az állapotát. A vizes rekompressziót soha nem tekinthetjük megfelelő alternatívának a dekokamrában való kezeléssel szemben. Inkább úgy fogjuk fel az IWR-t, mint egy azonnali kezelést a célból, hogy megelőzzük a komolyabb maradandó károsodást, míg előkészületeket teszünk a beteg beszállítására egy dekokamrába. Kétségkívül jobb a beteg búvárnak egy meleg, száraz, ellenőrzött környezetben tartózkodni, mint lógni egy kötélen víz alatt.
Az ebben a cikkben szereplő információk a "technikai" búvároknak lettek címezve, akik olyan merüléseket hajtanak végre, amelyek során a DCS-tünetek bekövetkezésének magas kockázatával kell számolniuk. Ezek a búvárok tapasztaltabbak, jobban felkészültek és felszereltek ahhoz, hogy végrehajtsanak különböző IWR-eljárásokat. Ahogy Menduno hangsúlyozza (1993, 58. Oldal), " A vízben végrehajtott oxigénterápia ígéretesnek tűnik, noha talán csak átmeneti jellegű, megoldja a terepi kezelés problémáját a technikai búvárok számára. Noha a koncepciót még ki kell dolgozni, hogy a gyakorlatban pontosabban alkalmazhassuk, a technikai közösség nincs annyira korlátok közé szorítva úgy, mint a nagy többség." "Átmenetiként", Menduno annak a lehetőségére utal, hogy a hordozható dekokamrák nemsokára standard felszereléssé válnak a technikai búvárkodásban, és sokkal elterjedtebbek lesznek a jövőben. Selby (1993) leír egy ilyen dekokamrát, amely kis helyen tárolható és gyorsan összeszerelhető terepen vészhelyzetben. Edmonds (1993) viszont figyelmeztet: "Amikor dekokamrát használunk eldugott helyeken, gyakran nem megfelelő a felszerelés és nem kellően képzett a személyzet, nagy a veszélye a tűznek és a robbanásnak. Továbbá fennáll annak a veszélye is, hogy nem biztosítanak megfelelő légmentes érintkezést a maszk és a beteg arca között. Ezekkel a problémákkal nem szembesülünk a vizes kezelésnél."
Mindenesetre a hordozható dekokamrák jelenlegi magas ára megakadályozza a közeljövőben ezek széles körben való elterjedését. Mi több, mindig be fognak következni olyan DCS-esetek, ahol nincs a közelben dekokamra.
A célunk az, hogy illusztráljuk, hogy az IWR problémája messze van a teljes megoldástól. Nincs sok kétségünk afelől, hogy az IWR gyakorlatának kitartó ellenzői dühösen tiltakoznak még az ellen is, hogy a témáról beszéljünk, azon az alapon, hogy így nem megfelelően képzett egyének egy súlyos helyzeten még tovább ronthatnak. De mi ragaszkodunk ahhoz, hogy az információk elterjesztése azok számára, akiknek szükségük lehet rá, nagy horderejű, különösen, amikor életek foroghatnak kockán. Valóban tragikus, hogy egy olyan személy, aki egy viszonylag enyhe DCS betegségben szenved, helytelenül próbálkozik az IWR-rel, és maradandó károsodásokkal kerül ki a vízből, esetleg meghal. Viszont az talán legalább olyan tragikus, amikor egy DCS áldozat maradandó károsodásokat szenved, mert sokáig tart eljuttatni őt a dekokamrához, mikor a károsodás csökkenthető vagy teljesen megszüntethető lett volna az IWR megfelelő időben való alkalmazásával. Elérkezettnek látjuk az időt ahhoz, hogy ezt a témát komolyan, nyitottan, és olyan alapossággal kezeljük, amennyire csak lehetséges. Csak további kontrollált kísérleteken és a dokumentált IWR-kísérletek alapos tanulmányozásán keresztül haladhat tovább ennek az ellentmondásos témának a megismerése a megfejtés felé.
Annak érdekében, hogy növekedjen a dokumentált IWR esetek száma, elkezdtük gyűjteni az adatokat a témakörben, és egy adatbázist készülünk felállítani. Ha az olvasók közül valaki valaha megpróbálkozott vizes rekompresszióval, vagy ismer valakit, aki már megtette, nagyon hálásak lennénk, ha az esetleírást elküldené a következő címre:
Richard L. Pyle, Ichthyology, B.P. Bishop Museum, P.O. Box 19000-a, 1525 Bernice ST., Honolulu, HI 96817, vagy a következő faxra: (808) 841_8968.
FÜGGELÉK A. Az IWR ausztrál módszere
Megjegyzések:
1. Ez a módszer olyan DCS esetek kezelésénél lehet hasznos, ahol a baleseti helyszín távol esik a rekompressziós lehetőségektől. Addig is használható, amíg az ilyen központokba való megfelelő szállítást megszervezik.
2. A tervezésnél azt is figyelembe kell venni, hogy a kezelés akár 3 órán keresztül is eltarthat. A hideg, a vízbe való visszamerítés és egyéb környezeti tényezők által okozott kockázatokat mérlegelni kell a jótékony hatásokkal szemben. A búvárt kísérnie kell valakinek.
Felszerelés: ( A következő felszerelések alapvetőek ehhez a fajta eljáráshoz.)
1. Full face maszk a megfelelő szeleppel és felszíni adagoló rendszer,
vagy a szabadáramlást lehetővé tévő sisak.
2. Megfelelő mennyiségű 100%-os oxigén a páciensnek, és levegő a kísérőnek.
3. Nedves vagy száraz ruha a hőveszteség lassítására.
4. Súly legalább 10 méter kötélre kötve (valamilyen ülőke vagy hevederzet rögzíthető a súlyhoz).
5. Valamilyen kommunikációs rendszer a beteg, a kísérő és a felszín között.
Eljárás:
1. A pácienst a lesúlyozott kötélen leeresztik 9 méterre, 100%-os oxigént lélegeztetve.
2. A feljövetel enyhe eseteknél 30 perc után megkezdődik, vagy 60 perc múlva a súlyosabbaknál, ha javulás történt. Ezek az időtartamok kitolhatók 60, ill. 90 percre, különösen, ha nem történt javulás.
3. Az emelkedési sebesség 1 méter 12 percenként.
4. Ha a tünetek ismételten kiújulnak, akkor még 30 percet kell tartózkodni az adott mélységben a feljövetel folytatása előtt.
5. Ha az oxigénutánpótlás kimerül, akkor inkább hozzuk fel a beteget a felszínre, minthogy sűrített levegőt lélegezzen.
6. A felszínrejövetelt követően a betegnek ( O2-vel kezdve ) 2 óránként oxigént kell juttatni 1 órán keresztül, mindezt 12 órán át folytatva.
Table Aust 9 (RAN 82), short oxygen table
Mélység Eltelt idő Sebesség
Enyhe Súlyos
9 m 0030-0100 0100-0130
8 m 0042-0112 0112-0142 12 m/perc
7 m 0054-0124 0124-0142
6 m 0106-0136 0136-0206
5 m 0118-0148 0148-0218
4 m 0130-0200 0200-0218
3 m 0142-0212 0212-0242
2 m 0154-0224 0224-0254
1 m 0206-0236 0236-0306
Edmonds (1981), 558. Oldal
FÜGGELÉK B
A U.S. Navy módszer a sürgősségi vizes rekompresszióra
Amennyiben a parancsnokságnak rendelkezésére áll 100%-os oxigénes újralégző készülék, továbbá jelen vannak a merülőhelyen ennek használatára kiképzett búvárok, a következő vizes rekompressziós eljárás használható az 1A táblázat helyett:
1. Lélegeztessük az érintett búvárt újralégzőből, és legalább háromszor tisztítsuk át a készüléket tiszta oxigénnel.
2. Egy másik búvár társaságában merüljön le 30 lábra.
3. Maradjon ott, nyugalmi állapotban 60 percig I-es típusú, és 90 percig II-es típusú tünetek esetén. Ekkor, a 90 perc leteltével jöjjön föl 20 lábra, még akkor is, ha a tünetek még nem múltak el.
4. Dekompresszáljon 60- 60 percet, 20 és 10 lábon.
5. Felszínre érést követően még további 3 órán keresztül folytassa az oxigén belégzését.
A U.S. Navy Diving Manual alapján, Vol. 1, 8.11.2. D.
MEGJEGYZÉS: Gilliam ( 1993 ) hozzáfűzi: "Ez az eljárás könnyen adaptálható full face maszkos rendszerre, vagy felszínen adagolt oxigénre. Habár ez tekintélyes mennyiségű oxigéntartalékot követel meg, mind a vízbeni, mind az utólagos szárazföldi kezeléshez."
FÜGGELÉK C.
A sürgősségi vizes rekompresszió Hawaii-i módszere
Megjegyzések:
Ezt a DCS- kezelési táblázatot a Hawaii-i búvárhalászok számára dolgozták ki, arra az esetre, ha dekompressziós betegség sújtja őket, miközben merülnek, és több mint fél óra lenne az út a legközelebbi rekompressziós lehetőség eléréséig.
Ilyen eseménynél a kezelést a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, miután a dekompressziós betegség jeleit vagy tüneteit fölismerték. Föl kell ismerni a kezelés sürgős jellegét, és azonnal cselekedni kell, mivel az agy vagy a gerincvelő idegszövetét csak az oxigénutánpótlásnak az intravaszkuláris buborék kialakulása miatti megszűnését követő 7 vagy 8 percen belül lehet teljesen újraéleszteni.
(Habár e módszer használatára általában bátorítják a technikai búvárokat, most itt csak tájékoztató jelleggel közöljük. Az olvasóknak azt tanácsoljuk, hogy próbálják meg beszerezni egy példányt Farm 1986-os cikkéből további részletekért.
A szükséges felszerelések:
1. Megfelelő mennyiségű oxigéntartalék az ellátó hajón, egy 120 cu ft vagy nagyobb palack, egy legalább 12 m-es oxigéntiszta tömlő a megfelelő szerelékekkel, oxigéntiszta reduktor és szájrész.(MEGJEGYZÉS: Full face maszk használata a megfelelő reduktorral bátorítandó ennél a kezelésnél.)
2. Egy 30 láb hosszú lesúlyozott kötél, rajta egy ülőkével, amin a beteg a dekompresszió alatt pihenhet.
3. Tartalékba sűrítettlevegős palackok a beteg és a kísérő búvár számára ( min. 2 ).
4. Horgonykötél vagy mélységmérő zsinór 156 lábnál (50 m ) megjelölve.
5. A kísérőnek mélységmérő és óra.
6. Megfelelő védelem hipotermia ellen.
Eljárás:
Mikor észleljük a dekompressziós betegség jeleit vagy tüneteit, azonnal:
1. Állítsuk le a motort (mármint a csónakét, ha már mozgásban van).
2. Dobjuk ki a horgonykötelet, és hagyjuk a fenékig vagy max. 165 lábig (50 m ) süllyedni.
3. Szereljünk fel sűrítettlevegős palackokat a beteg és a kísérő búvár számára.
4. Tegyük vízbe a beteget egy (vagy szükség esetén kettő) kísérővel.
5. Merüljenek az előző max. mélység alá 30 lábbal (de nem meghaladva a 165 lábat ).
6. Maradjon a beteg ebben a mélységben 10 percig.
7. A kísérő és a beteg búvár kezdje meg a lassú felemelkedést a kezdeti 30 láb / perccel, minden percben megállva a beteg állapotának felmérése céljából.
8. A max. mélységtől az oxigén légzésére alkalmas mélységig való feljövetel nem lehet kevesebb 10 percnél. A 165 lábról ( 50 m ) való feljövetel javasolt rátái: 30 ft /perc kétszer, 15 láb /perc kétszer, 10 láb /perc háromszor, 5 láb /perc háromszor.
9. Hogyha a beteg bármilyen jel vagy tünet visszatértét tapasztalja, 10 lábbal vigyük mélyebbre 5 percre, majd folytassuk a feljövetelt.
10. A mélyen történő sűrített levegős szakasz alatt a hajó legénysége összeállítja az oxigénes rendszert: reduktor ( vagy lehetőség szerint full face masz és megfelelő reduktor ), a tömlőhöz csatlakoztatva, és a 30 láb hosszú lesúlyozott kötél az ülőkével.
11. Az áldozat, elérve a 30 lábat átvált oxigénre.
12. Itt legalább egy órán át lélegez be oxigént.
13. Ha az áldozatnak csak kezdődő fájdalommal járó tünetei voltak, és ezek megszűntek, az egy órán át tartó oxigénlégzés után megkezdhető a lassú feljövetel. Ha a betegnek DCS-tünetei vannak, még egy-két további 30 perces perióduson keresztül lélegeztessünk tiszta oxigént 30 láb mélységben. Ha a tünetek teljesen megszűntek ( vagy megérkezik a mentőszolgálat, esetleg elfogy az oxigéntartalék ), kezdjük meg a lassú feljövetelt a felszínre, miközben még oxigén lélegeztetünk ( vagy levegőt, ha az O2 elfogyott ).
14. Ha a vizes rekompresszió nem volt hatásos és az O2-tartalék láthatólag nem megfelelő, a parti rekompressziós központba kell a beteget szállítani.
15. Még akkor is, ha az áldozat a feljövetel után tünetmentes, lélegeztessünk vele O2-t a felszínen is, ha maradt még tartalék. Konzultáljunk a partraérést követően orvossal.
Egy búvár egy 61 méteres, 15 perces merülés után már részben teljesítette a dekompressziót, amikor hirtelen észrevett egy nagyon nagy és egy kissé túlságosan "kotnyeles" tigriscápát. Kezdetben a búvár megőrizte a lélekjelenlétét, mivel jobban félt a DCS-től mint a cápatámadástól. Amikor a cápa feljebbemelkedett és a hajó és a búvár közé került, a búvár újraértékelte a szituációt és a dekompresszió megszakítása mellet döntött. Miután 12 méterről gyorsan a felszínre emelkedett, átemelte magát (teljes felszerelésben) az 5 méteres Boston Whaler orrán. Számítva a DCS kialakulására megdöbbent társait arra utasította, hogy gyorsan húzzák fel a horgonyt, és a hajóval menjenek sekélyebb vízre. Mire horgonyt vetettek, a búvár egyre növekvő fájdalmat tapasztalt a bal vállában.
Újra vízbe szállt és befejezte a dekompressziót, majd tünetmentesen emelkedett a felszínre. Van még nagyon sok más eset is, amelyben a búvárnak ideiglenesen meg kellett szakítania a dekompressziót, majd pár percen belül folytatta azt és egyáltalán nem tapasztaltak DCS tüneteket. Általában a tünetmentes "dekompresszió megszakítást" nem tekintjük (tekintődik??) (Vizes Rekomresszió) VR-nek. Ennek ellenére egy a közelmúltban történt Ausztráliai eset említést érdemel:
7. számú eset: Ausztrália
Egy búvár miután már 18 percet töltött 67 méteren komoly működésbeli zavart észlelt kiegyenlítő térfogata (mellény) inflátorán ez azt eredményezte, hogy a levegője gyorsan fogyott és hirtelen pozitívvá vált e lebegőképessége. Ráadásul, egy pillanatra belegabalyodott a vezetőzsinórba - ami még jobban késleltette a felemelkedést - amelyből a merülő társa segítségével szabadult ki. Az emelkedés során találkoztak egy másik merülő csapattal, akik épp csak elkezdték a lemerülést. Habár a másik csapat egyik tagja tudott levegőt adni, a búvár továbbra sem volt képes leereszteni a túlságosan kitágult mellényét és mindketten gyorsan emelkedtek a felszín felé. A búvár 4 percen belül visszatért 6 méteres mélységbe, ahol 100% oxigént lélegzett 30 percig. Ezután felemelkedett 3 méterre, ahol még 30 percig oxigént lélegzett. Felszínre emelkedés után egy közeli rekompressziós kamrába vitték, a szállítás 30 perce alatt továbbra is oxigént lélegzett. Megérkezéskor nem tapasztalt semmilyen nyilvánvaló dekompressziós betegség tünetet, de a diagnózis enyhe, kettes típusú dekompressziós betegség volt, és többször kezelték a kamrában. Nem szenvedett nyilvánvaló maradandó károsodást. Habár a rekompresszió előtt DB (Dekompressziós Betegség) tünetek nem fejlődtek ki, kétségtelen, hogy komoly tünetek keletkeztek volna, ha a rekompresszió nem lett volna azonnali figyelembe véve a merülés terjedelmét és a felemelkedés robbanásszerű gyorsaságát. Érdekes, hogy ahelyett, hogy a búvár visszatért volna nagyobb mélységbe, levegővel befejezni a kihagyott dekompressziót az Ausztráliai Módszer egy módosított változata került alkalmazásra. A rekompreszziós mélység 6 méterben volt maximálva a nagyobb mélységekben fellépő oxigénmérgezésből fakadó aggodalmak miatt. Az oxigén légzés során "áldozat" legalább két gondozó búvár folyamatos ellenőrzése alatt állt. Meg kell jegyezni, hogy a sikeres VR nem korlátozódik olyan esetekre, amelyekben kihasználják az azonnali rekompresszió lehetőségét. Edmonds és mások (1981) tudósított egy esetről, amikor is az VR kedvező eredményt hozott sok órával a DB kezdeti kialakulása után.
8. számú eset Észak Ausztrália
Egy búvár egy második 30 méterre történt merülés után egy félelmetes tigriscápa jelenléte miatt kihagyta a dekompressziót. A felszínre érkezés után perceken belül "paraesthesia, hátfájás, fokozatosan erősödő koordináció hiány és az alsó végtagok paresis-e fejlődött ki". Két sikertelen levegős VR után, intézkedés történt az "áldozat" korházba szállítására 100 mérföld távolságra. A tünetek jelentkezése után 36 órával érkezett a kórházba a búvár, a mostoha időjárási körülmények miatt a búvárt még 12 órán át nem lehetett a legközelebbi rekompressziós kamrához szállítani (2000 mérföld távolságra). Eddigre az "áldozat" "nem tudott járni, látható agyi és gerincvelői tüneti voltak" ami számos komoly idegrendszeri elváltozásban nyilvánult meg. A búvár visszakerült a vízbe 8 méteres mélységbe, ahol 100%-os oxigént lélegzett 2 órán keresztül, majd az Ausztrál VR módszer szerinti dekompressziót végezte el. A két lábon, kisterületen jelentkező hypoaesthesiát kivéve minden tünet elhanyagolható volt az VR kezelés végére. Ez az eset ara utal, hogy a kis mélységű vízbeni oxigénkezelésnek lehetnek pozitív hatásai a DB tüneteire még hosszú idő elmúltával is. Az eset kiemeli még az VR egy másik aspektusát is; a tényt, hogy távoli területeken, ahol a rekompressziós kamra több ezer mérföld és több napi távolságra van, ez lehet az egyetlen rendelkezésre álló kezelési módszer. Például Edmonds és mások (1981) tudósít egy másik esetről, amely a Solomon szigeteken történt. Akkor amikor a legközelebbi rekompressziós kamra 3500 km-re van és az azonnali légi szállítás nem áll rendelkezésre:
9. számú eset Solomon szigetek
Tizenöt perccel egy 20 perces 37 méteres merülés és 8 perces dekompresszió után egy búvárnál súlyos idegrendszerei DB tünetek fejlődtek ki, úgymint: "légzési elégtelenség, zsibbadtság és paraesthesia, nagyon súlyos fejfájás, önkéntelen extensor görcs, az öntudat elhomályosulása, izomfájdalom és gyengeség, fájdalom mindkét térdben és hasi görcsök". 3 órás felszíni oxigén légzés után sem volt semmilyen jelentős javulás. A vízbe való visszatérés után az Ausztrál VR módszert követte (9 méteren 100% oxigén légzése). A búvár állapota jelentősen javult az első 15 perc után, egy óra múlva pedig tünetmentes volt, visszatérő tünet nélkül. Annak ellenére, hogy a legtöbb VR próbálkozás során, amelyről tudósítás született, csak levegőt használtak légző gázként, ez a gyakorlat erősen ellenjavalt a járulékos nitrogénfelvétel kockázata miatt. Az aggodalom, mely szerint a csak levegős VR által egy már meglévő rossz helyzet tragédiába fordulhat, egyértelműen megalapozott az alábbi eset által:
10. számú eset Carib világ
Egy fiatal búvár egy ismeretlen merülési profil után csak-fájdalom típusú tüneteket tapasztalt. Három egymást követő kísérletet tett VR-re (feltételezhetően levegőt lélegezve), minden alkalommal rosszabbra fordítva az állapotát. A harmadik alkalom után az állapota quadriplegia-ává fajult. Szállítási késedelmek miatt csak nagyjából három nappal az incidens után érkezet a rekompressziós kamrához. A szaturációs kezelés nem eredményezett javulást az állapotában és tartósan béna maradt. Jóllehet a fenti eset egy sikertelen próbálkozást illusztrál, viszonylag enyhe DB tünetek kezelésére csak levegős VR használatával, a következő eset a Farm és mások tudósítása szerint, (1986) egy látszólag sikeres próbálkozást ábrázol, hasonló technikák alkalmazásával, nagyon súlyos tünetek kezelésére:
11. számú eset Hawaii
Röviddel egy harmadik 37-49 méteres merülés után, egy búvárnál "a lábizmok ellenőrizhetetlen mozgása" alakult ki. Pár percen belül az állapota egészen a bénulásig romlott; merev volt a mellbimbó vonalától lefelé és nem tudta mozgatni az alsó végtagjait. A nyomáscsökkentőt a szájában tudta tartani, így egy tele palack lett a hátára erősítve majd begurították a vízbe egy ott várakozó segítő búvárhoz. A segítő megbizonyosodott róla, hogy a sérült képes lélegezni, és levitte őt 10-12 méter mélyre. Mivel a tünetek nem múltak a segítő mélyebbre vitte őt. A búvár 15 méteren visszanyerte az ellenőrzést a lábai felett és jelezte, hogy sokkal jobban érzi magát. Később kapott még egy további palackot, egy időre felemelkedett 7.5 m-re, majd 4.5 méteren kifogyasztotta a második palackot. Egy kis fáradság kivételével, amit aznap este érzett, teljesen visszanyerte erejét mind lábaiban mind karjaiban és tünetmentes maradt. Egy másik, a korábbiakban nem publikált, esetben a sérült tünetei olyan súlyosak voltak, hogy nem kísérelték meg az VR, a fulladás magas kockázata miatt:
12. számú eset Közép Csendes óceán
Négy akvárium hal gyűjtő az aznapi második 61.5 méteres merülésükből gyorsan, lényegében minden dekompressziót elhagyva, emelkedett fel. Azonnal mindegyiknél hányingert és a DB különböző mértékű idegi tüneteit lehetett tapasztalni. Három búvár visszatért nagyjából 15 m-es mélységbe, a negyedik inkább a hajón maradást választotta. Amikor a három búvár befejezte a rövidített VR-t (amely után mindegyik észrevehetően jobban érezte magát), elindultak a part felé. Segítséget hívtak, és további palackokat valamint 100%-os oxigént raktak a hajóba. Az egyik búvár eddigre már csak válli fájdalmat érzett, a másik háromnál különböző mértékű idegi természetű DB tüntetek voltak tapasztalhatók. A legrosszabbul az a búvár volt aki nem végezte el az VR-t rögtön a tünetek kezdeti megjelenésekor: nem volt képes mozgatni a karjait vagy lábait és a légzéssel is nehézségei voltak. A másik három megpróbálta visszasegíteni őt a vízbe de végül is feladták mivel féltek, hogy a búvár megfulladhat (mivel nem volt képes a reduktort a szájában tartani). Hárman addig folytatták az VR-t 6-9 méter mélységben levegőt és oxigént is lélegezve, amíg az éjszaka közeledte ki nem kényszerítette őket a vízből. Azon az éjjelen, mialatt a sürgősségi szállítógép érkezésére vártak, mind a négyen felváltva 100% oxigént lélegeztek a felszínen. A következő nap az a három, aki VR-t végzet Honoluluba repült, ahol a rekompressziós kamrai kezelés után, különböző mértékű gyógyulás volt tapasztalható náluk. Amelyik nem végzett VR-t, a gép érkezése lőtt meghalt. Az idáig leírt esetekben, 100% oxigént vagy levegőt (vagy mindkettőt) használtak légző gázként az VR folyamán. Az utoljára leírt esetben EAN-t használtak légző gázként az VR kezelés során:
13. számú eset Észak Keleti Egyesült Államok
Egy búvár a táblázatai által megkívánt dekompressziós megállókat betartva emelkedet fel egy 45 méteres 25 perces merülés után. Ahogy a 9 méteres dekompressziós megállóhoz érkezett bizsergő érzést és éles fájdalmat érzett a jobb könyökében. A táblázata által megkívántnál még 30 perccel többet töltött el 3 méteren és utána felszínre emelkedett. A tünetei enyhültek valamelyest hajón végzet egy órás 100% oxigén légzés után, de még annyira azért megmaradtak, hogy a búvárt VR végzésére késztessék. Visszatért a vízbe egy újabb palackkal, amely EAN-50-et tartalmazott (50% oxigén, 50% nitrogén) és lemerült 30 méterre 10 perces időtartamra. Majd 10 percen keresztül emelkedett 6 méteres mélységig és 68 percig még ottmaradt. Még eltöltött 5 percet 3 méteren majd tünetmentesen emelkedett a felszínre a tünetek nem jelentkeztek újra. Ez az eset egy másik, alapvető, az VR-el kapcsolatos kockázatot illusztrál, mégpedig a heveny (akut) CNS oxigénmérgezést. A fenti VR profil legmélyebb részén a búvár 2.02 parciális nyomású oxigént lélegzett, jelentősen magasabbat, mint amit biztonságosnak ítélünk. A búvár tudatában volt az akut CNS oxigénmérgezés lehetőségének és erre az esetre volt nála egy további palack levegő. Ráadásul a búvár csak 10 percig volt kitéve ennek a túlzott oxigén parciális nyomásnak.
Tárgyalás (vita)
Ahogy korábban már megállapítottuk, az vízbeni rekompresszió (VR) témája körül kialakult polémiának a forrása lényegében az elmélet által előre jelzett és a gyakorlat által mutatott ellentétéből fakad. Az VR problémájának áttekintésében számos kérdés érdemel figyelmet. Elsőnek és legfőképpen, szabad-e az VR-t bármilyen körülmények között valamikor is megkísérelni. H a válasz "igen", akkor milyen körülmények között vihető végbe? Továbbá, ha a döntés az VR végrehajtására megszületett, melyik módszert szükséges követni?
Az VR hatásfoka
A fent leírt esetek alapján nyilvánvaló kell hogy legyen, hogy az VR bizonyos körülmények között kétségkívül a javára szolgált néhány DB sérültnek. Ha úgy tűnik, hogy az esetek kiválasztása elfogult a sikeres VR kísérletek irányában, ez csak a feljegyzett tényleges esetek számának visszatükröződése. Jóllehet csak egy további VR próbálkozás (a 3. számú és a 10. számú eset mellet) vezetett egyértelműen a DB sérült állapotának romlásához, százasával vannak még leírt esetek, ahol az VR majdnem biztosan hasznos volt (néha nagymértékben).
Az VR gyakorlatának ellenzői többnyire sietnek rámutatni, hogy a DB tünetei csillapulnak, néha lényegesen, amikor a sérült 100% oxigént lélegzik a felszínen (az ez időben elfogadott reakció a DB-re). Valóban, ha a tünetek elmúlnak felszíni oxigénnel, és a rekompressziós kezelés lehetősége kézközelben van (sürgősségi szállítás alkalmazásával), akkor az újra lemerüléssel járó kockázat indokolatlannak látszik. A 3. számú esetben tárgyalt két elhunyt búvár, minden valószínűség szerint túlélte volna a megpróbáltatásokat, ha oxigént kaptak volna a hajón és a rekompreszziós kamrába szállítás is megtörténik. Azonban azokban az esetekben, amikor kamra nem áll rendelkezésre vagy a tünetek megmaradnak a felszíni oxigén kezelés ellenére is (úgy mint a 9-es és 13-as számú esetben), ilyenkor a rekompresszió egyértelműen szükségszerű, és talán érdemes az VR-t megpróbálni.
Az VR-re alkalmas körülmények meghatározása
Annak szintén világosnak kell lennie, hogy rendkívül nehéz azoknak a körülményeknek az azonosítása melyek fennállása esetében az VR-t meg lehet valósítani. A változók széles skáláját szükséges figyelembe venni, és sok tényezőt kell mérlegelni. Bár az VR végrehajtásáról a döntésnek gyorsnak kell lennie, semmiképpen nem szabad kutyafuttában történnie.
Hunt (1993) mutatott rá arra, hogy a DB gyakran egyfajta szégyenbélyeget hordoz magán. A DB tüneteitől szenvedő búvár, bizonyos körülmények között, vonakodhat attól, hogy felfedje állapotát a társainak. Következésképpen, az ilyen személy megkísérelheti az VR-t mintegy "megjavítandó" az állapotát anélkül, hogy bárki másnak is a tudomására jutna a probléma. Nyilvánvaló okok alapján, önmagában ez, nem ésszerű indok az VR elhatározására, és különösen veszélyes, mivel ennek eredménye az lehet, hogy a búvár egy figyelő kísérő vagy gondozó búvár biztonsága nélkül fogja megkísérelni az VR-t.
Hasonlóan, az VR-re sohasem szabad úgy gondolni, mint ami helyettesítheti a rekompressziós kamrában történő szakszerű kezelést. Az VR nem a "szegény ember" kezelése és a döntést, az VR végrehajtásáról nem szabad, hogy anyagi megfontolások motiválják. Egy VR próbálkozás kimenetelétől függetlenül utána amilyen gyorsan csak lehet mindig keresni kell egy szakképzett túlnyomásos specialista orvosi segítségét.
A legközelebbi rekompressziós lehetőség távolsága és elérési ideje a legfőbb tényezők annak meghatározásában, hogy kell-e VR-t végrehajtani. Egy, a US Navy búvárainál előfordult több mint 900 DB-re kiterjedő tanulmányban, Rivera (1963) azt találta, hogy a 15 percen belül kezeltek esetek 91.4% sikeres volt, ezzel szemben a sikeres esetek aránya 85,7% volt azoknál az esteknél amikor a kezelés 12-24 órát késett. Egy hasonló tanulmány a sport (szabadidős) búvárok dekompressziós balesteiről hasonló eredményt mutatott. A 394 vizsgált estből, az enyhe DB tünetekkel rendelkező búvárok 56%-a teljesen felépült, ha 6 órán belül kezelést kapott, ezzel szemben csak 30%-a épült fel teljesen amikor a kezelés 24 vagy több órát késett. Ugyan ez a tanulmány azt találta, hogy a súlyos tünetekkel rendelkező búvárok 39%-a meggyógyult, ha 6 órán belül kezelték, viszont csak 26%-a gyógyult meg, amikor a kezelés 24 vagy több órát késett (Divers Alert Network, 1988). Áttekintve ezeket a számokat Moon kiemelte, hogy DB kezelésének késleltetését minimalizálni kell, de az is megjegyezte, hogy a késleltetett kezelésre adott válasz nem teljesen elfogadhatatlan. Knight (1987) azt ajánlja, hogy ha a legközelebbi rekomressziós lehetőség 6 óránál messzebb van, fontolóra kell venni az VR-t. A 2. számú eset szerencsétlen sorsú búvára kevesebb, mint 2 óra távolságra volt egy rekompressziós kamrától, ilyen tények ismeretében nehéz megtenni a fenti általánosítást.
A búvár fizikai és mentális állapota az egyik legfontosabb tényező az VR végrehajtásáról szóló döntés meghozatalában. Nem szabad, kényszeríteni vagy erőltetni az olyan búvárokat, akik, bármilyen okból kifolyólag, vonakodnak vagy nem képesek visszatérni a vízbe VR-t végrehajtani. A DB tüneteinek kiterjedtsége és súlyossága szintén fontos tényező. Nem tudható biztosan, hogy az enyhe (csak fájdalom) DB tüneteket szükséges-e kezelni. Egyfajta álláspont szerint az ilyen tünetek esetében nem valószínű, hogy a búvár maradandó mozgáskárosodást fog szenvedni, ilyenformán nem éri meg felvállalni az VR-rel járó kockázatot. Ezen felül, az ilyen tünetekkel rendelkező személy, az elsőrendű jelölt arra, hogy "a már meglévő rossz helyzetet még rosszabbra" fordítsa (ahogy azt a 10. számú esett bemutatta). A súlyosan mozgásképtelen búvárok lemerülésével együtt járó kockázatok viszont túllépnek az VR előnyein abban az esetben, amikor nyilvánvalóak a súlyos idegrendszeri tünetek. Edmonds (1993) ellenjavallja az VR-t azokban a helyzetekben, "amikor a páciensnek epilepsziás görcsei vagy tudathomályosulása van". A 3. számu esetben szereplő két búvár halálának oka a súlyos idegrendszeri tünetek miatt bekövetkezett ájulásból fakadó fulladás lehetett. Ezzel szemben néhány bizonyíték arra utal, hogy még ilyen körülmények között is lehet hasznos az VR. Habár néhány esetben a kezelt búvár elájulhatott és megfulladthatott volna (2. 5. és 11.), az azonnali rekomresszió hiánya hasonlóan végzetes lett volna. Hasonlóan, a 12. számú esetben megpusztult búvár életben maradhatott volna, ha a többiekkel együtt végrehajtja az VR-t. Az azonnali rekompresszió különösen előnyös lehet akkor, amikor a DB tünetei közvetlenül egy mély merülés után jelentkeznek valamint akkor, ha a tünetek idegrendszeri eredetűek és egyre súlyosbodóak (sensu Francis, és mások 1993). Ilyen körülmények között a sérült állapota gyorsan romlik és azonnali rekompreszzió hiányában tartós károsodás következhet be. Ilyen körülmények között az is különösen fontos még, hogy egy gondozó közelről folyamatosan figyelemmel kísérje a kezelt búvár állapotát.
Ahogy korábban már említésre került, az VR megvalósíthatóságát jelentősen befolyásolhatják a környezeti tényezők úgy mint: a vízhőmérséklet, a felszíni viszonyok, veszélyes tengeri élőlények, és erős áramlás. Sok technikai merülésre viszonylag hideg vízben kerül sor (Európában, az USA kontinentális partjainak észak-keleti és -nyugati részén, dél Ausztráliában, és sok édesvizű rendszerben), a hypothermiából és a csökkent nitrogén leadó lépességből fakadó kockázat további komplikációkat teremt az ilyen körülmények között végrehajtott VR esetében. Edmomds és mások (1981) és Edmonds (1993) rámutatott , hogy a csökken vízhőmérséklet nem szükségszerűen akkora nagy probléma mint ahogyan az VR ellenzői beállították. Az érvelés a következő, ilyen körülmények között a búvárok általában jól védettek a hideg ellen, pl. a technikai búvárok között széles körben elterjedt szárazruhával. Ha a kezdeti merülés végrehajtásához megfelelő a búvárok hő-védelme, akkor valószínűleg fel vannak készülve az VR-ből fakadó további víz alatti megterhelésre. Sullivan and Vrana (1992) azonban két a Déli-sarknál 1.4°C vízben szimulált VR-ről számolt be, és a következőt jelentették ki "[extrém] hideg vízben az [VR] nem tekinthető eléggé biztonságosnak".
védelem
Cápák és egyéb veszélyes tengeri élőlények félelmetesen bonyolíthatják az VR erőfeszítéseket. Az 5. számú esetben egy nagy Tigriscápa valóban megjelent az VR folyamán de nem befolyásolta a búvár felemelkedési profilját. A 6. és a 8. számú esetben egy nagy Tigriscápa miatt a búvárok kihagyták a szükséges dekompressziót, amely ilyenformán utólagos VR-hez vezetett. Az ilyenfajta fenyegetés kockázata rendszerint nagyon kicsi, ezek az esetek azonban azt illusztrálják, hogy bizony előfordulhat.
A fent tárgyalt tényezőkön túl, nagyon fontos tényezők még az VR végrehajtásának megfontolásában, a nagy mennyiségben rendelkezésre álló oxigén valamint az, hogy rendelkezésre áll-e a szükséges felszerelés ahhoz, hogy ezt az oxigént biztonságosan eljuttassuk, a 9 méteres mélységben lévő búvárhoz.
Ezek a tényezők a következő szakaszban kerülnek nagyobb részletességgel tárgyalásra.
Az VR módszertana
Ha egyszer meghoztuk a döntést az VR végrehajtására, a következő megfontolandó kérdés a módszer. Az Ausztrál és a Hawaii módszerek között az alapvető különbség, hogy a Hawaii módszerben a kezelés kezdő lépéseként van egy mélyebb "levegő-tüske". A két módszer formájában hasonló a US Navy "Table 6" (Ausztrál) és "Table 6A"-hoz(Hawaii) (azonban VR-ben a 100% oxigén légzésének mélysége kisebb az időtartama pedig rövidebb mint a kamrás programokban).
A Hawaii módszerben a mélyebb "levegő-tüske" feladata lényegében, hogy a búvár egy nagyobb nyomás alá kerüljön és ilyenformán a DB buborékok mérete még inkább lecsökkenjen.
A keringés helyreállításán túl az extra "túlnyomás" kettős eredménnyel járhat (Kunkle és Beckman, 1993, Farm és mások, 1986). Az ilyen mélységben oxigén légzése esetén fennálló akut Központi Idegrendszeri Oxigén mérgezés kockázata miatt oxigén helyett levegő kerül felhasználásra. A megnövekedett buborék összenyomódásból származó előnyökkel egyetemben megjelenik azonban a "tüske" alatti további nitrogén felvétel kockázata. A "tüske" gyógyító hatásának tárgyalásakor fontos, hogy megvizsgáljuk a nyomás fizikai hatását buborék méretére nézve. Egyedül Boyl törvénye alapján a buborék méret csökkenése, a mélység növekedésével, egyre "csökkenő a hozadékkal" jár, azonban a gáz fázisban lévő buborékokra hatnak még más olyan erők is, melyek hatással lehetnek a méretükre. Mivel a buborék fizika tárgyalása túlmutat ezen cikk feladatkörén, legyen elég annyit mondani, hogy a sugár a mélységgel arányosan nagyobb mértékben csökken, mint ahogy az Boyl törvényéből következne. Meglehet, hogy az még fontosabb, hogy arányosan nagyobb mértékben nő a buborék belsejében lévő nyomás, melynek hatására nagyobb mértékű a buborékoldódás sebessége. Ezzel szemben azonban a mélységgel nő a nitrogén felvétel és a nitrogénnarkózis kockázata, amely potenciálisan, lényegesen nagyobb kockázattal növeli a mély tüske végrehajtást. A USN (Table 6A) és Farm és mások (1986; a Hawaii Módszer) az 50 méteres mélységet jelölte meg maximumként, mint ahol a rekompresszió jelentős haszonnal jár. A 9 méteres mélységbe történő süllyedés, az Ausztrál módszer által előirt maximális mélység, a buborék térfogatában 50%-os a buborék átmérőjében pedig, megközelítőleg 20% csökkenést eredményez. Az 50 méteres mélységbe süllyedés a buborék térfogatát további 33%-al, az átmérőjét pedig további 25%-al csökkenti. Következésképen a buborék térfogatának esetében az első 9 méteres rekompresszióból több előny származik, mint a következő 41 méterből, míg a buborék átmérőjének csökkenése kicsit nagyobb a későbbi 41 méteren, mint az azt megelőző 9 méteren. Nem világos, hogy a buborék átmérője vagy a buborék térfogata a kritikusabb a DB kialakulásában.
Az alapvető kérdés az, hogy a pótlólagos rekomresszió hoz e vagy nem, a levegő légzésével társított hátrányokat (egy VR szituációban) eléggé meghaladó fizikai előnyöket. Nyilvánvalóan ez függ az adott búvár előzetes merülési történetétől és az adott sajátos körülményektől. A magasnyomású gyógyítás specialistái között mostanában kezdett "kegyvesztett" lenni az a gyakorlat, hogy kamrai kezelés során a DB áldozatait 50 méteres tüskéknek vetik alá. Hamilton (1993) rámutat, hogy " a 6A Tábla szerinti 6 atmoszférás levegős vagy dúsított levegős rekomprsesszio valószínűleg megszűnik, mivel az összegyűlt bizonyítékok alapján a 6 Tábla 100% oxigén kezelésén túl nem nyújt valós előnyöket". Ez a filozófia valószínűleg átkerül az VR kezelés eljárásába is. Szintén szükséges megvizsgálni a tüske alatt az EAN vagy a magas oxigéntartalmú Héliox használatát. A modern technikai búvár műveletek során gyakran alkalmaznak EAN-t a merülés bizonyos szakaszai folyamán és így az EAN rendelkezésre állhat a DB szituációkban. Az EAN 21%-nál magasabb százalékban tartalmaz oxigént és így a levegőhöz képest gyógyászatilag előnyösebb lehet. A nitrogén, mint hígító jelenléte az EAN-ban az VR-ben résztvevő búvár számára lehetővé teszi, hogy a 100%-os oxigén által (a heveny központi idegrendszeri oxigén mérgezésből adódó okok miatt) megengedettnél nagyobb mélységben végezze a rekompressziót. Legalább egy esetben (13), látszólag sikerrel használták az EAN-t az VR során. James (1993) kiemeli a rekompressziós terápiában az 50/50 Héliox (50% helium, 50% oxigén) használatából származó előnyöket. Mivel a technikai búvárműveletek során használt hélium keverékek nem tartalmaznak ilyen nagymértékben oxigént, ezért egy magas oxigéntartalmú Héliox készletet kell fenntartani a merülési helyen, speciálisan az VR céljából. Hacsak nem áll rendelkezésre zárt rendszerű újralégző készülék a merülési helyen a Héliox használata VR-során valószínűleg kivitelezhetetlen.
Az Ausztrál módszernek számos biztonsági előnye van a Havaii módszerrel szemben. Mivel az Ausztrál módszerben a légző gáz csak oxigén nincs meg a veszélye a további nitrogén vagy más inert gáz felvételnek. Így, ha a kezelést idő előtt be kell fejezni (pl. az éjszaka beköszönte miatt; lásd 12. eset), nincs meg a veszélye DB tüneteinek erősödésének. Ezenfelül, az Ausztrál módszert sekély védett területen is, mint pl. lagúnák, hajókikötők, le lehet folytatni, ahol a tengerfelszín és az áramlások kevésbé ellenségesek.
Ez idő szerint nem vagyunk képesek a Havaii VR módszert teljesen elítélni, mivel bizonyos körülmények között fontos/jelentős előnyökkel járhat. Edmonds (1993) felveti, hogy az Ausztrál módszer "nagyon kis haszonnal jár, ha nagy mennyiségű dekompressziós szakasz maradt ki", feltételezhetően azért, mert az ilyen szituáció azt igényli, hogy a rekompresszó 9 méternél nagyobb mélységben legyen (habár lásd 7. és 8. eset). Ilyen körülmények (pl. 'megszakított dekompresszió' szituáció) között a tüske előnyös lehet. Mindemellett, kénytelenek vagyunk erősen eltanácsolni a technikai búvárokat a "levegő tüske" beiktatásától az VR-be legalábbis addig amíg hatásossága elméleti és tapasztalati bizonyítékokkal további igatolást nem nyer.
A USN VR módszer elsődlegesen az ajánlott felemelkedési sémában különbözik az Ausztrál módszertől. Amíg az Ausztrál módszer egy lessú stabil (1 méter/12 pec) felemelkedési sebességet hirdet addig a USN módszer a felemelkedést két különálló lépcsőre osztja 6 és 3 métern. Meglehet elsőre ez e különbség jelentéktelennek tűnik, valójában fontos fiziológiai elágazás. Edmonds (1993) beszámol arról, hogy "Általános megfigyelés, hogy a javulás folytatódik a felemelkedés során 12 perc/méter esetben. Feltételezhetően Boyle törvényének következtében, a buborékok felbomlása ennél a felemelkedési sebességnél gyorsabb, mint a kitágulásuk". Ha ez igaz, elképzelhető hogy, a USN módszer szerinti VR-t végrehajtó búvárok a következő sekélyebb lépcsőhöz felemelkedve azonnal a tünetek újrajelentkezését fogják észlelni. Az érvelés helyességének gazolásra még hátra van.
Magas nyomású Oxigén
Mindegyik nyilvános VR módszer magánban foglalja 1.9 atm parciális nyomású oxigén légzését hosszabb időn keresztül. Ilyen magas szinten lehetővé válik a vér és a szövetek telítődése oldott oxigénnel, amely segíthet a korlátozott keringésű területekhez eljuttatni a nagyon szükséges oxigént. Ilyen koncentrációnál és időtartam mellett a heveny központi idegrendszeri oxigén mérgezés veszélye komoly szempont. Az 1.2-1.6 atm oxigén parciális nyomás az ajánlott felső határ a technikai merülések során. A nyilvános VR módszerek a gyógyászati előnyei miatt hagyták jóvá a magasabb oxigén parciális nyomás használatát, és mivel az VR-t végrehajtó búvár nyugalmi állapotban van (ez csökkenti a heveny oxigénmérgezéses roham valószínűségét). Legalább egy esetben (7) a vízbeni oxigénkezelés mélysége korlátozva volt maximum 6 méterre (oxigén parciális nyomás 1.65 atm) annak érdekében, hogy elhárítsák az oxigénmérgezéses problémákat. Mivel az heveny oxigénmérgezésből származó göcsölés következményei különösen súlyosak víz latt, mind a három nyilvános VR módszer erősen ajánlja egy gondozó búvár folyamatos jelenlétét, és azt, hogy az oxigént teljes arcmaszkon keresztül juttassuk a búvárhoz. Ugyan egyik VR módszer sem írja elő, a legújabb publikációk, amelyek az oxigén dekompressziós gázként való felhasználását tárgyalják, azt ajánlják, hogy a tiszta oxigén légzéses periódusok során, 20 percenként 5 perces levegős törések legyenek. A további nitrogén beoldódásának a veszélyét több mint ellensúlyozza a heveny oxigén mérgezéses problémák veszélyének csökkenése.
Szabványos rekompresszióskamra kezelések általában magukban foglalják 100% oxigén légzését 18 méteres szimulált mélységben (2.8 atm), ennek ellenére ezt nem szabad VR során megpróbálni a víz alatt megváltozott emberi anyagcseréből kifolyólag és a víz alatti oxigénmérgezés által előidézett görcs súlyos következményei miatt sem.
Oxigén hiányában
Talán a legkritikusabb körülmény, amely hatással van az VR végrehajtásának eldöntésére a 100%-os oxigén rendelkezésre állása, különösen egy olyan rendszerben amely képes azt a víz alatt tartózkodó búvárhoz eljuttatni. Habár a heveny oxigénmérgezés tüneteinek veszélye aggodalomra ad okot, a hatásos dekompressió/rekomresszióhoz adott előnyök óriásiak. Azonban lesznek DB esetek, amikor 100% oxigén nem áll rendelkezésre. Bizonyosan, különösen a csak levegővel végrehajtott VR elméleti hátrányainak fényében, az ilyen gyakorlat abszurdnak tűnik. Valóban, az összes esetben, amikor az VR után a búvár rosszabb állapotba került, mint annak kezdetekor (pl 3. 10. eset), csak levegőt használtak légző keverékként. Ráadásul a 8. esetben a búvár nem javult a csak levegős VR után, és talán súlyosbította az állapotát a sikertelen kísérletek folyamán. Mindemellett a jelentett sikeres VR-ek túlnyomó többsége ( 2, 4, 5, 6, 11) csak levegő használatával folytak le. Számos korai publikáció (pl. Davis 1962) csak levegős VR-t javasol, ennek ellenére jelenleg egyik sincs elismerve az oxigénes VR gyakorlati alternatívájaként.
A fenti csak levegős VR esetek közül kettőben (4, 5), az érintett búvárok a dekompressziós/rekompresziós profil meghatározásában búvár computereik utasításait követték látható sikerrel. Ennek ellenére, ahogyan az Overlock (1989) megállapította, a computerek ilyen célú használata "soha nem volt szándékában a tervező/gyártónak és nem is ajánlott". Az ok amiért ez nem ajánlott az az, hogy az ilyen eszközökben a dekompressziós profil meghatározására használt algoritmusok nem számolnak az érrendszeri buborékok jelenlétéből származó bonyodalmakkal mely drámaian befolyásolhatja dekompressziós dinamikát. (Yount 1988).
Edmonds és mások (1981, p.173) a következőképen foglalja össze az VR-t: "Rekompreszziós kamra hiányában lehet hogy [a levegős VR], az egyetlen rendelkezésre álló kezelés a halál vagy a súlyos rokkantság megakadályozására. A helyszíntől távol lévő hatóságok komoly kritikájának ellenére ez a hagyományos kezelés elfogadott a legtöbb tapasztalt és gyakorlati búvár által úgy, mint ami gyakran életmentő jelentőséggel bír."
A mi javaslatunk (és ennek a cikknek az alapvető üzenete) az, hogy a technikai búvárok, akik már jártasak a 100% oxigén, mint dekompressziós gáz víz alatti használatában, egészítsék ki a felszerelésüket a szabályos VR végrehajtásához szükséges eszközökkel (úgymint teljes arc maszk, nagy mennyiségű tartalék oxigénkészlet). Ezt megtéve ezek a búvárok elkerülik, hogy szembenézzenek a döntéssel, hogy a levegős VR hazárdjátékát kell végig csinálniuk.
Következtetések
Ennél a pontnál kell tisztáznunk azt, hogy ennek a cikknek a fő szándéka, hogy előtérbe hozza a VR ügyét, úgy mint egy alternatívát a DB re adott válaszok között, valamint összegezze a témában rendelkezésre álló információkat. Mi nem szükségképen támogatjuk a VR-t; azonban látunk egy növekvő igényt a technikai búvárok részéről arra, hogy tudatában legyenek a témával kapcsolatban rendelkezésre álló információnak. Számos zavaró tény késztetett minket arra, hogy előtérbe hozzuk ezt az ügyet. Először is, rendelkezésre álló jelentések alapján, világos, hogy sok ember tesz kísérletet a VR-re anélkül, hogy tudná, hogy léteznek nyilvánosságra hozott eljárások. Továbbá a legtöbb jelentett kísérlet csak levegő felhasználásával került végrehajtásra. Habár ez a gyakorlat meglepően sok sikeres esthez vezetett, a VR során használt oxigén előnyei óriásiak és nem tagadható. Harmadszor, és meglehet a legnagyobb aggodalomra ad okot, a sikeres VR-t végrehajtó személyek közül csak nagyon kevés keresett utólagos képzett búvárorvos által végzett vizsgálatot.
Kényszerítve érezzük magunkat arra, hogy nagyon erősen hangsúlyozzuk annak fontosságát, hogy teljes orvosi kivizsgálást kell keresni bármilyen olyan szituáció után, amikor DB tüneteket jelentkeztek. Függetlenül attól, hogy egy VR kísérlet mennyire volt sikeres, az érintett búvároknak a lehető legrövidebb időn belül meg kell szervezniük a legközelebbi dekompressziós kamrához való eljutást annak érdekében, hogy képzett magasnyomású orvosi specialista vizsgálhassa meg őket. A VR gyakorlata sohasem tekinthető a szabályos, dekompressziós kamrában végzett kezelés alternatívájának. Inkább, úgy kell tekinteni, mint eszközt a fejlődőben lévő egyébként súlyos DB eset meggátlásához esetleg felszámolásához. A legtöbb esetben, VR-t úgy kell használni, mint egy azonnali intézkedést a súlyos tünetek meggátlására vagy vissza fordítására, addig, amíg megszervezésre kerül a sérült elszállítása a legközelebbi működő dekompressziós kamrához. Kétségtelenül, a sérült jobban jár a kamra meleg, száraz kontrolált környezetével, megfelelő orvosi felügyelettel, mint egy kötélen lógva a víz alatt.
A cikk információit azon, egyre növekvő számú, technikai búvároknak szántuk, akik olyan merüléseket hajtanak végre, amelyek megnövelik a súlyos DB tünetek elszenvedésének veszélyét. Az ilyen típusú búvárok jobban felkészültek és felszereltek szoktak lenni így képesek kezelni számos, a kiadott módszerekben felvázolt VR eljárást. Ahogy Menduno mondja (1993, p.58), "Az oxigénes VR ígéretes megoldásnak tűnik, bár valószínűleg csak átmenetileg, a technikai búvárok számára a helyszíni terápia problémájára. Azonban még sok munkát igényel, hogy a koncepció helyes alkalmazása széles körben elterjedjen, a technikai közösség nem szenved a korlátoktól melyek a búvártársadalom nagyobbik felében megtalálhatók." Az "átmenetileg" kifejezéssel, nem kétséges, hogy Menduno arra a lehetőségre utalt, hogy a könnyű hordozható dekompressziós kamrák hamarosan a technikai búvár felszerelés szabványos részévé válnak, és a jövőben sokkal szélesebb körben elérhetők lesznek. Selby (1993) írt le egy olyan kamra koncepcióját, mely kis helyen tárolható és gyorsan összeszerelhető egy helyszíni vészhelyzet esetén. Edmonds (1993, p. 49), azonban felhívja a figyelmet: "Amikor a nagynyomású kamrák távoli helyeken kerülnek használatba, gyakran elégtelen felszereléssel és hiányosan képzett személyzettel, meglehetősen nagy a veszélye mind robbanás mind tűz kialakulásának. További gond a tapasztalatlan orvosi személy, aki nem biztosítja az arc maszk megfelelő zárását. Ezekkel a problémákkal nem kell számolni a VR során."
Akárhogy is a hordozható rekomressziós kamrák jelenlegi magas ára megakadályozza, hogy a közeljövőben széles körben hozzáférhetők legyenek. Továbbmenve, mindig lesznek DB balesetek olyan helyzetben, amikor nincs a közelben rendelkezésre álló rekomressziós kamra.
A mi szándékunk az, hogy illusztráljuk, hogy a VR ügye messzemenőkig tisztán megoldott.
Nincs kétségünk afelől, hogy a VR gyakorlatának hűséges ellenzői dühösen elutasítják még az ügy megtárgyalásának gondolatát is azon az alapon, hogy a VR oda vezethet, hogy nem megfelelően képzett emberek egy már eleve rossz helyzetet még jobban elrontanak. De mi ragaszkodunk a gondolathoz, hogy az a legfontosabb, hogy az információk eljussanak azokhoz, akiknek szüksége lehet rá, különösképpen akkor, amikor életek foroghatnak kockán. Az valóban tragikus amikor egy relatívan kisebb fokú DB-t szenvedett személy helytelen VR-t hajt végre és véglegesen bénultan vagy halva hagyja el a vizet. Azonban, talán hasonlóan tragikus az, amikor egy DB áldozat a rekompressziós kamrához való szállítás hosszú késedelme miatt maradandó rokkantsággal végzi, amikor ha a VR-t időben végrehajtották volna a sérülést csökkent volna, esetleg teljesen fel lehetett volna számolni azt. Úgy hisszük eljött az idő arra, hogy az ügyet komolyan, nyíltan, és maximális biztonsággal fontolóra vegyük. Csakis alapos, messzemenőkig ellenőrzött kísérletezés és a jelentett VR esetek körültekintő analízise fogja ezt az ellentmondásos ügyet a megoldás felé vinni.
Nagyobb számú VR eset dokumentálásának érdekében elkezdtünk adatokat gyűjteni a témában és szándékunkban áll a jelentett VR esetek adatbázisának létrehozása. Ha az olvasók közül valaki valamikor végrehajtott VR-t vagy ismer valakit, aki csinált ilyet, nagyon hálásak lennék ha a formanyomtatványt kitöltené és elküldené levélben Richard L Pylenak...
Richard L. Pyle és David A. Youngblood
Fordította: Szebeni Lehel